病例：男，60歲。幹咳1月。病人1月前感冒後出現咳嗽，持續性幹咳，症狀逐漸加重，發病1周後胸部CT檢查提示右中下肺炎，給予抗感染、化痰、平喘等治療，治療2周後複查胸部CT病變未見明顯吸收。既往有糖尿病史多年，自服二甲雙胍、達美康，血糖控製差。查體：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕性囉音。輔助檢查：血常規：WBC 5.36×109/L、N 73.11%;尿常規：尿葡萄糖(3+);生化：葡萄糖 18.8mmol/L;血沉：63mm/h。

胸部CT：右肺下葉實變影，增強掃描可見強化和延遲強化(圖1-4)。

診斷：肺隱球菌病

診斷依據：老年男性，右下肺實變影，周圍略有滲出，邊緣平直內收(紅箭)，鄰近胸膜略增厚，首先考慮感染性疾病。病人幹咳1月，抗生素治療無效，社區獲得性肺炎可除外。病人無結核中毒症狀，病變周圍無衛星灶，病變均勻強化，不符合肺結核診斷。病變內可見支氣管充氣征，支氣管走行自然，位於近端，局部可見擴張的支氣管(綠箭);增強掃描可見強化和延遲強化;病灶內可見空洞影，邊緣可見局灶壞死(藍箭);結合病人有糖尿病病史，免疫力低下，症狀輕，影像學表現較重，首先考慮隱球菌感染。病人經皮穿刺活檢，病理示：肺肉芽腫性病變，特殊染色找到隱球菌，符合肺隱球菌感染。於全麻下行右下肺葉切除術，肺與胸壁無明顯粘連，肺斜裂發育較差，水平裂基本未見;上下肺葉粘連緊密，於右下肺葉基底段觸及一大小約5×6×7cm腫塊，質硬，與周圍界限不清，不易移動(圖5)。病理檢查示：肺上皮樣肉芽腫伴機化性肺炎，結合上次病理及鏡下特點，符合肺隱球菌病(圖6);支氣管旁淋巴結(9個)、第10組淋巴結(1個)呈淋巴組織增生。

圖5

圖6

分析：肺隱球菌病表現為斑片、實變影大多見於免疫功能低下的宿主。隱球菌感染血象基本正常，少數中性比例可稍高，亦可出現反應性白細胞減少。血沉絕大部分正常，少數輕度升高，此點可與大葉性肺炎等感染性疾病鑒別。實變型隱球菌病易與普通細菌大葉性肺炎相混淆，但其臨床表現明顯輕於大葉性肺炎，與肺部病變不相符。

同一病灶內出現支氣管充氣征和散在局灶壞死區並存的現象(圖7-8)可能是肺隱球菌病的特征表現。肺隱球菌病為感染性疾病，出現支氣管充氣征的病理基礎和大葉性肺炎類似，是在病原體周圍發生炎症反應，表現為肺泡實變，肺支架結構完整，含氣支氣管走行自然、管壁光滑，且多表現為近端支氣管充氣征，表現為近肺門側可見支氣管深入病灶，與腫瘤的支氣管截斷征象不同，可資鑒別。與大葉性肺炎支氣管充氣征貫穿於實變肺也有明顯不同。肺隱球菌病出現局灶壞死區的病理基礎可能是其在肺內形成肉芽腫，內有凝固性壞死，在影像上呈現低密度灶，壞死物咳出後可出現厚壁空洞表現。多發結節病灶、無症狀的實變影病灶出現空洞將有利於肺隱球菌病與轉移瘤、肺炎的鑒別診斷。另一方麵，胸膜凹陷、病灶內鈣化、同側胸水、淋巴結腫大等伴隨征象，較腫瘤、炎症、結核出現較少。

圖7-8 男，62歲 右肺上葉實變影，內見支氣管充氣征(綠箭)和多發局灶壞死(紅箭)