1. 病例摘要

        患兒女，6歲10個月，22 kg。因“右上臂外傷後腫痛、活動受限4 h”入院。入院診斷：右肱骨遠端骨折，神經挫傷。擬行“右肱骨遠端骨折切開彈性髓內針內固定術”。既往史：既往體健。體格檢查：神誌清，精神可。心、肺、腹部體格檢查無特殊。右臉頰小麵積擦傷，無活動性出血，右上臂夾板固定，明顯腫脹，局部壓痛(+)，可觸及骨擦感，右上臂活動受限。右手各手指活動尚可，感覺麻木，末梢血供可。輔助檢查：X線攝影示：右肱骨下段骨折，心、肺、膈未見異常征象;心電圖示：竇性心動過速;血常規、超敏C反應蛋白、前降鈣素、凝血功能、生化功能均在正常範圍。

        【關鍵詞】兒童;急診手術;術後鎮痛;患者自控靜脈鎮痛

2. 麻醉管理

        2.1 術前評估

        2.1.1 實際麻醉術前評估

        患者為小兒，既往無重大全身性基礎疾病史，血常規、超敏C反應蛋白、前降鈣素、凝血功能、生化功能均在正常範圍。

        手術方式為“右肱骨遠端骨折切開彈性髓內針內固定術”，預計手術時間為1 h，手術體位為仰臥位。根據美國麻醉醫師學會(ASA)分級，評為ASA Ⅰ級。

        圍術期可能發生的風險包括：低氧血症、喉痙攣、反流、誤吸等。

        2.1.2 術前評估分析

        2.1.2.1 氣道評估

        對於創傷患兒，應評估是否存在呼吸道梗阻、呼吸困難的症狀和體征;對於急診患兒，應注意近期是否有上呼吸道感染或哮喘的病史[1]。對該類患兒的氣道評估，應從以下幾個方麵進行：

        ●氣道是否通暢，創傷造成的腫脹、分泌物增多和出血均可能阻塞上呼吸道;在麵部損傷時，必須考慮口腔、咽喉或氣管內存在異物的可能。

        ●有無呼吸困難的體征，如三凹征、鼻翼煽動。若存在，應懷疑有上氣道阻塞的可能。

        ●是否存在缺氧，檢查脈搏血氧飽和度、呼吸頻率(R)、胸廓起伏。通過觀察皮膚、黏膜、甲床和結膜的顏色粗略估計缺氧情況。

        ●對於有胸部外傷的患兒，應注意有無氣道移位、兩側呼吸音變化、肋骨骨折、反常呼吸、氣胸或血胸、張力性氣胸。

        2.1.2.2 循環評估

        觀察創傷患兒是否有低血容量性休克的臨床表現，以下表現可提供血容量的狀況：

        ●與患兒神誌有關的大腦皮質高級中樞對缺血最為敏感，意識不清、煩躁不安常提示存在嚴重缺血、缺氧。

        ●心血管指標：① 心動過速常提示低血容量。嬰幼兒心率(HR)>140次/min，兒童HR>100次/min為心動過速。②對於嬰幼兒來說，收縮壓和血管內容量同步變化是反映血容量狀況良好的指標。③兒童和成人一樣，低血容量首先刺激容量血管收縮，當血容量丟失接近20%時，收縮壓仍可接近正常，中心靜脈壓(CVP)變化不大;當血管收縮不能代償和維持回心血量時，將很快發生失代償，此時CVP下降可作為補充血容量的可靠指征。

        ●全身情況：皮膚蒼白或花斑、濕冷，出汗，提示低血容量。在低血容量後期，可測量體表和體核溫度，兩者有巨大差距提示血管收縮，血容量不足;差距減小提示血容量恢複，皮膚灌注改善。

        ●對於有嚴重創傷的小兒，應留置導尿並監測尿量。尿量<1 mL·kg-1·h-1提示腎髒灌注不良，存在低血容量。

        ●生化檢查：代謝性酸中毒由組織灌注不良引起，是低血容量的確切診斷指標。這種酸中毒可通過輸血、輸液糾正，通常不使用碳酸氫鈉溶液，除非出現嚴重的代謝性酸中毒(如pH<7.2)，因其可能影響心功能。

        2.1.2.3 飽胃狀態的評估

        急診手術應注意患兒的進食時間，是否存在飽胃狀況。隨小兒年齡階段不同，術前禁食時間長短要求也不同。嚴重創傷時胃排空明顯延遲，所以要根據具體情況慎重對待飽胃問題。

        2.1.2.4 水電解質紊亂、酸堿平衡的評估

        創傷和急診患兒往往存在攝入減少及水電解質大量丟失，引起水電解質紊亂及酸堿失衡。

        應根據上述內容，判斷病情嚴重程度，同時還需要了解以下情況：是否有窒息、氣道梗阻等緊急情況;是否存在休克，若存在，評估其嚴重程度，估計失血量，並與患兒在麻醉前輸注的液體量和血量進行比較，估計失血量是否與輸入量相當。

        2.2 術中管理

        2.2.1 實際麻醉術中管理

        選擇靜吸複合喉罩(LMA)全麻。患兒入室血壓(BP)115/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 106次/min，R 22次/min。

        2.2.1.1 麻醉誘導

        麻醉誘導選擇咪達唑侖0.1 mg/kg靜注，丙泊酚3 mg/kg靜注，芬太尼1 μg/kg靜注，8%七氟烷吸入，地塞米鬆3 mg靜注。患兒麻醉後插入2.5號LMA。誘導完成時BP 128/79 mm Hg，HR 99次/min，R 28次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)43 mm Hg。

        2.2.1.2 麻醉維持

        選擇吸入3%~5%七氟烷(吸氧濃度40%，流量2~3 L/min)維持麻醉。術中保留患兒自主呼吸。手術順利，術程1 h。術中補液選擇乳酸鈉林格氏液，補液300 mL，出血5 mL。術中BP 105~128/63～75 mm Hg，HR 93~122次/min，R 32~42次/min，PETCO2 39~47 mm Hg。

        2.2.1.3 術中可能事件處理

        患兒術中未出現反流、誤吸，PETCO2無升高，未發生喉痙攣、低氧血症等，但術中應注意防範上述可能不良事件。

        2.2.2 術中麻醉管理分析

        2.2.2.1 麻醉方式的選擇

        因擬行“右肱骨遠端骨折切開彈性髓內針內固定術”，且手術切口位於上臂，位置較高，臂叢神經阻滯可能不完善，故選擇全身麻醉。預計手術時間1 h，中短時間手術，對肌鬆要求不高，故選擇LMA通氣，術中采用七氟烷維持麻醉，保留自主呼吸。

        2.2.2.2 麻醉藥物的選擇[1]

        咪達唑侖：目前最常用的鎮靜、抗焦慮藥物，起效快(口服15~30 min，滴鼻或舌下含服5~10 min)、作用時間短(高峰30 min，維持1~2 h)。口服0.5~0.75 mg/kg、灌腸0.5 mg/kg或滴鼻0.2~0.3 mg/kg能明顯改善患兒誘導期合作程度及降低與家長分離時哭鬧發生率，如已開放靜脈通路，則靜注0.05~0.1 mg/kg即可。

        丙泊酚：具有作用效果快、時間短的優點。小兒誘導劑量為2~5 mg/kg，1~6月嬰兒的誘導劑量可達到5 mg/kg，新生兒、兒童的誘導劑量通常為2.5~3 mg/kg。靜注後30 s即出現意識消失和呼吸抑製，清醒較咪達唑侖、硫噴妥鈉快且徹底，抑製氣管插管心血管反應的效果較硫噴妥鈉好。然而，其注射痛的發生率較高，混用利多卡因1 mg/kg有一定作用;而且常伴有低血壓發生。

        七氟烷：吸入麻醉誘導具有快速、無痛、易接受等優點。小兒具有以下特點：①分鍾通氣量/功能殘氣量高;②血/氣分配係數相對成人低;③心排血量相對成人高;④相對較高的組織灌注量。由於上述特點，故小兒吸入麻醉藥的吸收、分布較成人快。七氟烷具有無刺激性氣味、誘導快且平穩的特點，是比較理想的吸入麻醉誘導藥。對心血管和呼吸係統的作用類似異氟烷，七氟烷在體內產生複合物A，對腎髒有毒性作用。因此，對在低流量中長時間應用該藥仍有爭議。

        芬太尼：芬太尼鎮痛效果強、維持時間較短，其在嬰兒體內的代謝呈年齡依賴性，在新生兒尤其早產兒，芬太尼的代謝比較大的嬰兒慢，腹內壓增加(如臍膨出、腸梗阻)可通過減少肝血流而進一步減慢芬太尼的清除。如果將芬太尼作為麻醉中唯一的鎮痛劑，12~15 μg/kg才可預防手術所致的心血管反應，60~90 min可不必追加劑量。對於嬰幼兒患者，應嚴格控製芬太尼劑量，因為其在體內的血藥濃度可出現兩次高峰，從而引起呼吸抑製，如果大劑量使用，必須密切監護。3個月以上嬰兒對呼吸抑製的敏感性低，且藥物代謝更迅速。芬太尼可致心動過緩;並可引起胸壁僵硬，但在小兒中較少見。

        2.2.2.3 LMA通氣[1]

        LMA對氣道損傷小，近幾年在小兒麻醉中的應用已逐漸普及，可應用於一般擇期手術的麻醉，也可作為氣管插管失敗後的替代手段之一。LMA最初是為保持自主呼吸的那些麻醉患者設計的，但即使用於控製呼吸的患兒，隻要氣道壓維持在20 cm H2O以下，也很少發生胃脹氣。

        LMA存在以下缺點：① 缺乏良好的氣道密封性，嘔吐和反流發生時對氣道不能起保護作用;② 正壓通氣時增加氣體泄漏的可能性;③ 不能絕對保證氣道通暢;④ 小兒LMA易發生移位。

        LMA型號選擇及允許通過氣管導管和纖維支氣管鏡(FOB)的最大直徑見表1。

        放置到位的LMA可提供良好通氣，氣道阻力較氣管導管更低，同時避免了導管對聲帶的刺激。LMA也可用於影像學檢查、放射性治療和其他簡短操作中需麵罩吸入麻醉而保留自主呼吸的患兒。

        手術結束時，LMA可以在保護性反射恢複以後或在深麻醉下拔除。麻醉狀態下拔除LMA很少發生氣道並發症和血氧飽和度下降。拔除LMA後，采用麵罩給氧直至患兒能夠維持較好的通氣。放置LMA與氣管導管後的喉痛發生率相似。

        2.2.2.4 術中並發症的防治[2]

        嘔吐、反流和誤吸

        麻醉期間的反流、誤吸是小兒麻醉期間死亡的重要原因之一。嘔吐主要發生在誘導期及蘇醒期，由於小兒賁門括約肌發育不全，胃排空時間較長，故麻醉時發生嘔吐的可能性較大。麻醉時麵罩加壓給氧常使胃充氣，致胃內壓增高引起反流。多數麻醉藥可降低食管下段括約肌收縮力，從而增加胃-食管反流的可能性。

        圍麻醉期發生嘔吐、反流的嚴重後果在於胃內容物的誤吸。嬰幼兒誤吸的發生率高，可能與嬰兒神經係統發育不完善、保護性反應能力較弱，腹部膨隆、胃液量相對較多，以及呼吸管理難度大有關。

        對於誤吸應當以預防為主。氯胺酮麻醉後喉反射受到抑製，飽胃患兒易發生嘔吐、誤吸。小兒麻醉前應禁食6 h，嬰兒禁奶4 h。對於急診飽胃患兒，腹脹明顯者應進行有效的胃腸減壓，之後再開始麻醉。誘導過程應盡量減少咽喉刺激。一旦發生嘔吐或反流，應立即將患兒置於頭低位並偏向一側，充分吸引口腔、咽喉部的反流物，防止誤吸。必要時可迅速行氣管插管，並立即衝洗氣管。適當應用抗生素預防和治療誤吸後的肺部感染。

        喉痙攣

        喉痙攣是由於各種原因導致甲狀舌骨肌縮短，聲帶合攏，假聲帶及聲門上皺襞的軟組織阻塞聲門造成呼吸困難。除小兒易發生喉痙攣外，上呼吸道感染、淺麻醉也是其常見的易發因素。拔管後即刻發生喉痙攣常是由於在淺麻醉下拔除氣管導管或異物刺激喉部所致。

        喉痙攣處理的第一步是用雙手托下頜，同時給予純氧、麵罩加壓通氣。通氣時注意避免與閉合的聲門對抗。如果小兒存在微弱的自主呼吸，應與小兒自主呼吸同步以增強呼吸作用。如果喉痙攣持續不緩解，存在胸部呼吸運動而無聲帶發聲，則給予阿托品20 μg/kg和丙泊酚1~2 mg/kg。阿托品可維持每搏量並延緩或防止心動過緩。預防性靜注丙泊酚可以防止喉痙攣，而治療性給藥則有氣道緩解的作用。

        如上述操作仍無法有效通氣，則可能發生完全性喉痙攣或喉遠端氣道梗阻。對於完全性喉痙攣，應迅速給予琥珀膽堿，靜注1~2 mg/kg或肌注4 mg/kg。對於某些存在琥珀膽堿使用禁忌的患兒(如大麵積燒傷患兒等)，可給予非去極化肌肉鬆弛藥。

        低氧血症

        引起小兒低氧血症的原因很多，若無導管脫出或支氣管痙攣，肺不張引起的右向左分流是導致健康小兒氧飽和度逐漸降低的最常見原因。小兒氣道失去控製也是低氧血症的常見原因。

        如果是由肺不張引起的低氧血症，應及時進行肺複張。可單次手動肺膨脹至30 cm H2O保持30 s，或者進行患兒能夠接受的相近設置，並使脈搏血氧飽和度(SpO2)很快恢複正常。如果該方法不能糾正低血氧飽和度，則應尋找引起低血氧飽和度的其他原因。

        氣道失去控製最易發生於麻醉誘導中和誘導後即刻。麻醉誘導時，解剖上直徑較小的上氣道會進一步減小。腫大的扁桃體會增加小兒氣道梗阻的發生率。如果發生氣道梗阻(三凹征和膈肌過度運動)，可以聞及由聲門部分關閉引起的吸氣音異常(喘鳴音)，隨著氣道關閉程度的加重而逐漸減小至無聲。為了防止情況進一步惡化，應當立即扣緊麵罩。呼吸回路預充純氧(和七氟烷)，關閉泄氣閥，給呼吸回路加壓並維持5~10 cm H2O的壓力，必要時可使用口咽通氣道、鼻咽通氣道、提下頜和持續正壓通氣。屏氣的最佳治療方法為吸入純氧和持續正壓通氣。

        2.2.3 本例患者的術中管理實踐總結

        從麻醉誘導開始至手術結束，本例患兒的心率、血壓、呼吸平穩，SpO2>95%，術中無體動，PETCO2無明顯升高，總體來說麻醉較為適宜。

        2.3 術後管理

        2.3.1 實際術後管理與術後可能事件分析

        2.3.1.1 實際術後管理

        術前患兒家長要求術後鎮痛。遂於術畢前5 min經靜脈給予負荷劑量芬太尼1 μg/kg，昂丹司瓊4 mg，連接患者自控靜脈鎮痛(PCIA)泵。按1 μg·kg-1·mL-1配製芬太尼溶液100 mL，持續輸注速度2 mL/h，單次推注劑量1 mL，鎖定時間15 min。術畢，停止吸入七氟烷，予吸痰管吸引口腔分泌物。5 min後患兒睜眼，予以拔除LMA，拔除LMA過程中患兒HR、BP無明顯波動，待患兒完全清醒後，送回病房。患兒返回病房後，予以心電監護、SpO2持續監測。采用臉譜疼痛評分法[1](Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，WBS)對疼痛進行評估。記錄術後2、6、12、24 h患兒WBS評分、Ramsay鎮靜評分、芬太尼用量、單次推注劑量、HR、R、BP、SpO2，結果見表2。

        術後25 h，患兒因帶泵行動不便，家長要求撤泵。此時患兒WBS 0分，予以撤泵。撤泵後1 h患兒訴傷口疼痛，WBS 4分，予以對乙酰氨基酚(泰諾林)330 mg口服，疼痛緩解。術後48 h隨訪，患兒WBS 0分。

        2.3.1.2 術後可能事件分析

        患兒拔除LMA後未出現舌後墜現象，蘇醒過程未出現躁動。PCIA泵使用期間患兒無嗜睡、呼吸抑製、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

        2.3.2 術後管理分析

        2.3.2.1 蘇醒期躁動分析[2]

        蘇醒期躁動的發生率為10%~50%，其與麻醉相關的可能因素為快速蘇醒、疼痛、年齡、藥物和焦慮等。

        麻醉快速蘇醒後躁動常見於吸入溶解性較低的麻醉藥物(地氟烷、七氟烷)，吸入其他的麻醉藥物較少出現躁動。據此推測，在吸入不溶性麻醉藥物後快速蘇醒時，可能因為患兒突然清醒地發現自己處於陌生的環境中而加劇了潛在的恐懼感，從而誘發躁動。較大的兒童或成人一般可快速意識到自己所處的環境，而學齡前兒童處理環境壓力的能力差，常變得躁動，並可產生幻覺。但最近有研究顯示，手術結束時，逐步緩慢降低吸入七氟烷濃度，故意延遲蘇醒，並不降低小兒躁動的發生率，從而對蘇醒期躁動發生與快速蘇醒有關產生了質疑。

        有學者認為，七氟烷內在的兩種獨特性質可能是造成蘇醒期躁動的原因。首先，它對中樞神經產生激惹的不良反應;其次，盡管七氟烷降解產物似乎不造成器官損傷，但關於它們與其他藥物的相互作用是否引起興奮性反應尚不得而知。蘇醒期躁動的報道不僅見於七氟烷、地氟烷，也見於異氟烷，但較少見於氟烷。考慮到七氟烷誘發腦電圖變化同地氟烷或異氟烷麻醉中觀察到的表現相似，但與氟烷麻醉的發現不同，因此躁動可能與這些麻醉藥相似的中樞神經係統(CNS)作用有關，可能由於幹擾了CNS神經元突觸的抑製和興奮間的平衡，而影響腦活動。

        鎮痛不足是引起術後躁動的重要原因。本例患兒術中應用七氟烷維持麻醉，術後代謝快，故應用PCIA泵進行術後鎮痛，且在應用PCIA泵前予芬太尼1 μg/kg靜注，使體內產生一定的血藥濃度，有效防止了蘇醒期躁動的發生。

        有關年齡研究顯示，采用七氟烷麻醉，3~5歲的學齡前兒童較學齡兒童更易發生蘇醒期躁動。有學者認為，兒童的大腦幾乎就是正常大腦隨年齡衰減的鏡像，去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺、γ-氨基丁酸分泌均較成人減少。因此，膽堿能和海馬功能不完善可為小兒譫妄的易患性提供依據。

        患兒及家長術前嚴重焦慮也同樣增加麻醉蘇醒時躁動的可能性。有研究顯示，791例未予麻醉前用藥而在七氟烷麻醉下接受手術的患兒，其焦慮評分每提高10分，出現明顯譫妄症狀的可能性提高10%。

        2.3.2.2 術後鎮痛管理分析

        小兒疼痛評估工具

        由於兒童心智發育不成熟，故對其疼痛性質和量化的判斷要比成人困難的多。目前尚無任何一種理想的評估手段適用於所有種類或各年齡的兒童。對於不同年齡的患兒采用不同的評估工具，有助於更準確的評估患兒的疼痛程度。

        臉譜疼痛評分法(WBS)(圖1)[3]

        本例患兒6歲，有一定的理解力。Garra等[2]研究顯示，對於急診室中的年長患兒，WBS評分和視覺模擬評分法(visual analogue scales， VAS)有良好的相關性。故術前對患兒及其家長進行宣教後，選擇WBS評分法對患兒術後疼痛進行評估。

        其他常用的小兒疼痛評估工具

        ①早產兒疼痛的評估常采用早產兒疼痛評分簡表(premature infant profile，PIPP)(表3)[5,6]。該表把對早產兒疼痛的評估分為4個步驟，總分為21分，早產兒的胎齡越小得分越高。對於0～6分的患兒，可以考慮予精神安慰處理，對於7～12分的患兒，可考慮予非麻醉類鎮痛藥或非藥物治療，而對於13～21分的患兒，則需要予麻醉類鎮痛藥或非藥物治療。

        ②新生兒疼痛的評估常采用新生兒疼痛評估量表(neonatal/infant pain scale， NIPS)(表4)[7]。該表得分超過3分提示患兒存在疼痛。

        ③ 2月~3歲患兒疼痛的評估常采用FLACC (Face， Legs，Activity，Crying， Consolability) 評分(表5)[8]。

        ④學齡兒童和青少年患者疼痛的評估常采用改良麵部表情評分法(Face Pain Scale - Revised, FPS-R)(圖2)[9]。

        ⑤視覺模擬評分法(VAS)患兒根據疼痛的強度標定相應的位置，與成人疼痛的評估方法相同，適用於8歲以上的患兒。

        小兒術後鎮痛方法選擇

        局部浸潤鎮痛：局部浸潤鎮痛簡單易行，常於縫皮前在切口處皮下注射長效局部麻醉藥(如0.75 %羅呱卡因等)。本例手術結束時，手術醫師考慮到局部麻醉藥浸潤後縫皮困難，未予切口浸潤鎮痛。

        患者自控鎮痛(PCA)： PCA根據不同的給藥途徑可分為PCIA、患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)、患者自控皮下鎮痛(PCSA)等。對於年齡較大且有一定理解力的患兒可讓其自主控製鎮痛，而對於年齡小於5歲或認知力有損害的患兒，可采取護士或家長控製鎮痛(patient-controlled analgesia by proxy)[10]。PCA的優點在於可以使用藥劑量個體化，患兒及家長能主動參與，有利於全身情況的恢複。因PCIA起效快，適應範圍廣，適用於全身任何部位的術後鎮痛，故本例患兒的術後鎮痛選擇此法。

        口服鎮痛藥：在實際臨床工作中，常應用口服鎮痛藥對PCA的鎮痛效果進行補充。常用的口服鎮痛藥除了阿片類外還有非甾體類抗炎藥(NSAID)。

        NSAID類藥物阿司匹林因會引起瑞氏綜合征，不適用於兒童。而對乙酰氨基酚可抑製中樞的環氧合酶(COX)，尤其選擇性抑製COX-2，具有調節抑製下行5-羥色胺能通路和抑製中樞一氧化氮合成的作用，在肝髒代謝，可用於新生兒。

        NSAID用於術後鎮痛的主要指征有：① 中小手術後鎮痛;② 大手術後與阿片類藥物聯合鎮痛，減少阿片類藥物的用量;③ 治療PCA停用後的殘留痛;④ 術前給藥，發揮其抗炎和抑製神經係統痛覺敏化的作用。

        本例為中等創傷手術，患兒撤泵後1 h，WBS 4分，故予對乙酰氨基酚330 mg口服鎮痛，取得滿意效果。

        鎮痛藥物不良反應的處理

        應用芬太尼進行PCIA的不良反應有呼吸抑製、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。呼吸抑製與阿片類藥物的應用劑量有關，而鎮靜水平是發生呼吸抑製可能性的敏感指標。本例患兒應用PCIA泵期間，Ramsay鎮靜評分一直為2分，無煩躁或鎮靜過深的情況;SpO2持續監測，無低於95%的情況發生，顯示持續0.2 μg·kg-1·mL-1，單次推注0.1 μg/kg的芬太尼PCIA應用，對患兒的呼吸無明顯影響。

        阿片類藥物可刺激第四腦室底部化學受體觸發帶，反射性興奮延髓中樞，引起惡心、嘔吐。本病例麻醉誘導時靜注地塞米鬆和術畢前靜注昂丹司瓊均有一定的止吐作用。

        皮膚瘙癢是由於阿片類藥物誘發組胺釋放和血管擴張所致。本例患兒未出現瘙癢症狀，若出現，應向患兒及家長做好解釋工作，避免抓破皮膚。輕度瘙癢者可用清水清洗或給予抗組胺類藥物治療，重度瘙癢者需減少阿片類藥物用量，甚至停藥。

        2.3.3 本例患者的術後管理實踐總結

        術後疼痛會給患者帶來身體上的不適感，影響術後恢複，對於兒童患者來說，更會引起心理上難以彌補的創傷。此外，由於長期以來對小兒鎮痛的認識不足、藥物在兒童中應用的限製及對鎮痛藥物副作用的過度擔心，相對於成人來說，我國兒童的術後鎮痛治療嚴重滯後。我們對本例患兒采取多種藥物聯合應用的多模式鎮痛，降低了單一藥物不良反應的發生風險，使患兒獲得最大的術後舒適感。