患者，女，40歲，2012年8月入住遂寧市中心醫院乳腺外科，因 “左惻乳腺纖維瘤”擬行“乳腺纖維瘤切除術”。患者生命體征正常，體重53kg，既往有扁桃體炎病史，心肺(一)，肝腎功能無明顯異常。該例手術常規在全麻插管下進行，但患者因為扁桃體炎，且病情時常反複，故不願意全麻插管，考慮到病人特殊情況，且手術短小，故采用靜脈全身麻醉。8:00am病人進入手術室，精神緊張，給予力月西1mg，長托寧0.5mg，病人逐漸安靜。8:30am手術開始，充分吸氧後，吸入七氟醚(1 MAC)，然後芬太尼0.05mg，丙泊酚50mg靜推，病人安靜入睡，切皮，體動，再輔以芬太尼0.05mg靜推，病人自主呼吸消失，麵罩加壓給氧，生命體征平穩，2分鍾後，病人自主呼吸恢複。術中吸 入七氟醚，間斷靜推丙泊酚維持，患者有舌根後墜，托下頜，生命體征 平穩，氧飽和度100%。手術順利，9:30am手術結束，患者進入麻醉複蘇室，入室後患者神誌未恢複，鼾聲呼吸，吸氣性呼吸困難，明顯三凹征，氧飽和度80%，立即放入口咽通氣道，鼻導管給氧，氧飽和度上升至92%。10分鍾後，患者逐漸清醒，不能耐受刺激，將口咽通氣道吐出，經鼻給氧，氧飽和度維持在90%左右，暫觀察。10:15am患者呼之能應， 能完成指令性動作，氧飽和度89%，深呼吸後，氧飽和度93%，麵罩給氧， 地塞米鬆霧化，氧飽和度逐漸上升到97%，繼續觀察。11:30am患者完全蘇醒，準備送回病房，此時患者突然呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，氧飽和度迅速下降到73%，心率血壓正常，立即麵罩加壓給氧，地塞米鬆10mg，速尿5mg靜推，氨茶堿0.25g靜滴，氧飽和度逐漸上升至96%，聽診雙肺少量濕囉音。4小時後，患者咳嗽次數減少，粉紅色痰液量減少，雙肺無明顯幹濕囉音，帶氧安送病房，繼續氧氣吸入治療。第2日，患者感乏力，其他無明顯症狀，複查胸片提示：雙上肺明顯浸潤灶。

作者討論

2.討論 本病例一個顯著的特點是患者在靜脈全麻後複蘇過程中有明顯的上呼吸梗阻情況，盡管安置了口咽通氣道，但是患者上呼吸道梗阻的情況並沒有完全得到解除，AuAo使患者繼發呼吸做功增加，用力吸氣導致胸腔內負壓的絕對值增大，使靜脈回流增加，右心前負荷增加，進而引起右心前負荷增加而形成肺水腫。生理情況下，吸氣開始前胸腔內負壓約為-5cmH2O，吸氣開始後這一壓力約為-7～-8cmH20，但當氣道發生梗阻時，強烈的吸氣動作可以產生高達-50～-100cmH2O的胸腔內負壓氣。 上呼吸道梗阻的原因可以多種多樣，我們最常見的就是在全麻插管時喉痙攣和全麻後在拔出氣管導管後出現舌根後墜或喉痙攣。在使用喉罩時因為體位的改變而使喉罩移位也可出現上呼吸道梗阻，這一點應引起麻醉醫生的注意，一旦發生應立即改為氣管插管。另外，間歇性打鼾，甲狀腺摘除術後和扁桃體摘除術後也易出現上呼吸道梗阻，其他還包括：勒殺、哮吼、會厭炎、氣管異物、血腫、困難插管、上呼吸道腫瘤、阻塞睡眠呼吸暫停、肥胖、縱膈腫瘤、肢端肥大症等等。上呼吸道梗阻時， 一方麵引起病人缺氧，缺氧致肺血管收縮、肺毛細血管靜水壓增加;另一方麵，缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放，使體循環血管收縮、外周總阻力增加，左室後負荷增加，左室功能改變、射血分數降低。同時，由於較高的肺內負壓的絕對值增大帶來的較高的跨心肌負壓和長時間缺氧引起的全心肌缺氧也將導致左室功能改變。這幾方麵的因素都將促發肺水腫的產生。 NPPE的診斷主要基於病人有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除後數分鍾或數小時突然發生呼吸困難、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症、解除梗阻後氣道內出現粉紅色泡沫樣分泌物，X線照片常顯示增寬的血管影以及雙惻的、中心性肺泡和間質的浸潤征。當診斷存在疑點時，可作有創檢測，以排除心肌功能障礙以及心源性因素，NPPE病人的心室充盈壓是正常和降低的。另外，NPPE可迅速發生、迅速消散，其臨床表現和X線表現可在12-24小時改善。NPPE的治療相對簡單，首先保持呼吸道通暢，可采用氣管插管、機械通氣，在機械通氣時常使用一定水平的呼氣末正壓(PEEP)，其大小可根據病情進行調整，一般是從5cmH2O開始。有關利尿劑的使用尚有爭議，最常用的是速尿，計量0.5-1.0mg/kg。血流動力學的監測和維持血流動力學穩定在治療NPPE中也至關重要，血流動力學的監測可以了解病情變化，及時發現可能出現的心功能異常。如果出現心功能異常，應及時使用強心類藥物。 此病例手術時間1小時，術中已經有明顯的舌根後墜和呼吸暫停，術後也有明顯的三凹征症狀，上呼吸道梗阻情況明顯，突然發生的呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，以及氧飽和度的下降使得NPPE的診斷並不困難。由於患者病情並不嚴重，心功能正常，在保持呼吸道通暢的情況下，麵罩給氧可使氧飽和度維持在95%以上，所以沒有進行氣管插管，隻是在充分給氧的前提下，使用了小計量的激素和利尿藥。此病例給我們的教訓：當手術時間比預計時間長時，應果斷把靜脈全麻改為氣管插 管全麻，以防出現通氣不足及二氧化碳瀦留。在患者複蘇過程中，如果口咽通氣道不能完全解除上呼吸道梗阻時，也應采取托下頜，麵罩加壓給氧或氣管插管等其他辦法。總之，預防上呼吸道梗阻是預防NPPE的 關鍵。 綜上所述，可見負壓性肺水腫(NPPE)的特點是發病快、病程短、自限性且預後較好。一旦確診NPPE，應在保持呼吸道通暢情況下供氧、控製或輔助呼吸，並酌情應用強心利尿藥，處理得當，NPPE症狀可在24小時內消失。但負壓性肺水腫也相當凶險，若處理不當，死亡率高，可達40%，是一種較嚴重的麻醉並發症，應引起麻醉科醫生的高度重視。