摘要 患者男性47歲，因“反複咳嗽、咳痰18個月，發現右肺占位3個月”入院。纖維支氣管鏡檢示一個黃色栓子阻塞右肺上葉尖後段開口，活檢組織GMS染色示典型硫磺顆粒，抗酸染色陰性，由此診斷為肺放線菌病，微生物培養示以色列放線菌和金黃色葡萄球菌感染。該病曆提示，1.由於細菌產生的纖維樣物質所形成的栓子可阻塞支氣管開口，因此定期行支氣管鏡檢查及氣道栓子清除可作為藥物治療的輔助治療手段；2.治療原則是大劑量靜脈青黴素繼以長期口服抗生素。
本期關注
一例中年男性，因“反複咳嗽、咳痰18個月，發現右肺占位3個月”入院。患者伴有慢性疾病的消耗症狀（乏力、消瘦及盜汗），無發熱。實驗室檢查及胸部CT檢查示，白細胞升高，以中性粒細胞升高為主，肺部局限性實變病灶（圖1）。患者經抗生素治療後病情可部分好轉，易反複。既往糖尿病史，以及起病前有醉酒後誤吸病史。經纖維支氣管鏡肺組織活檢及六胺銀（GMS）染色檢查，最終被診斷為肺放線菌病。 本病例提示，該病的少見性和臨床症狀不典型性，是導致治療延遲的主要原因，臨床醫生應掌握該病的診療要點。
病曆摘要
患者男性，47歲，因“反複咳嗽、咳痰18個月，發現右肺占位3個月”入院。
現病史 患者受涼後出現反複咳嗽，以幹咳為主，偶有黃色黏痰，量少，無發熱、胸痛、氣急等不適，對症處理後可好轉，但反複發作。
患者再次出現咳嗽，咳出少量帶血絲的黃痰。血常規示：白細胞12.2×109/L，中性粒細胞百分比78.7%。胸部CT示：右上肺團塊樣占位病灶（3.1 cm×3.2 cm）。結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗（-）。患者接受左氧氟沙星、阿米卡星治療2周後症狀緩解，血常規結果恢複正常，CT示病灶縮至2.0 cm×1.6 cm。之後換用青黴素、左氧氟沙星治療，2周後隨訪肺部病灶繼續縮小。患者繼續上述治療，2周後停藥。停藥後患者病情出現反複 ，咳嗽、咳痰症狀加重，2007年12月CT示病灶較前明顯增大（4 cm×4 cm），白細胞11.4×109/L，中性粒細胞百分比79.4%。肺組織穿刺活檢提示慢性炎症，未見腫瘤細胞。患者再次接受氟喹諾酮類抗生素治療，但療效欠佳。在整個病程中，患者否認發熱病史，體重減輕5 kg，伴有乏力、盜汗。 既往史 患者有高血壓及糖尿病病史。否認吸煙史，偶爾飲酒，自訴發病前2個月有1次酗酒史，否認職業及環境暴露史，否認肺疾病家族史。否認結核患者接觸史。
入院查體 體溫36.6℃，生命體征正常。體檢結果示右上肺呼吸音減弱，餘均正常。吸空氣狀態下氧飽和度96%。
病例分析
該病例特點提示，患者臨床特征與慢性肺炎相似，不符合惡性腫瘤、自身免疫性疾病等的臨床特點。慢性肺炎可由細菌、病毒、真菌感染引起，對於部分免疫缺陷患者，慢性肺炎可由罕見的寄生蟲感染引起。慢性肺炎常見病原體包括諾卡菌、放線菌及皮炎芽生菌。部分肉芽腫性肺炎可由分枝杆菌和真菌引起。總體來說，該病多發生於免疫受損患者。
圖1 胸片示：右上肺團塊樣實變病灶；圖2 CT示：右肺上葉後段團塊樣實變灶；圖3 支氣管鏡示：栓子阻塞右肺上葉後段開口（圖3A），消除黏液栓後局部黏膜腫脹（圖3B）；圖4 活檢標本硫磺顆粒病理檢查：蘇木素伊紅染色可見壞死中心（圖4A）；GMS染色見菌絲樣結構（圖4B）；圖5 抗生素治療3周後胸片：團塊樣實變病灶幾乎完全消失
慢性肺炎患者CT常表現為，相同層麵的縱隔窗病灶明顯小於肺窗（圖2）；炎性陰影內常見含氣支氣管影，邊緣可見粗長的毛刺和淺分葉；縱隔窗肺孤立結節病灶呈扁平狀，並且貼近胸膜，與胸膜寬基底弧形粘連增厚（即胸膜尾征），這是診斷肺炎的重要依據。
鑒別診斷
肺部特殊細菌感染 由於該患者具有糖尿病病史，以及起病前有醉酒後誤吸病史，故口咽部定植的機會致病菌可能通過此途徑進入肺內，並導致肺部感染。常見致病菌包括諾卡菌和放線菌，而對抗生素治療有部分反應則更支持細菌感染診斷。 進一步病原學診斷須借助痰塗片、革蘭染色、抗酸染色、特殊細菌培養（厭氧菌培養）和肺活檢組織特殊染色鏡檢等輔助檢查手段。
肺部真菌感染 單從CT影像學特征看，臨床醫生需要考慮肺部真菌感染，其常見致病菌包括曲黴菌、念珠菌、新型隱球菌、皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌和粗球孢子菌。 曲黴菌病的病灶內常可見空洞及曲黴球，念珠菌和新型隱球菌等可引起肺部局限的團塊樣實變病灶，臨床表現可較隱匿。
醫生還應意識到，糖尿病是某些機會致病真菌導致感染的易患因素。但從該患者的動態臨床表現及影像學改變來看，抗生素治療後症狀和影像學檢查結果曾好轉的病例特點不支持真菌感染診斷。進一步診斷可借助真菌1.3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）、隱球菌乳膠凝集試驗、痰塗片找真菌、肺活檢組織特殊染色病理學檢查等。
肺寄生蟲病 常見肺寄生蟲病包括肺阿米巴病、肺包蟲病和肺吸蟲病。該疾病患者有流行地區居住史，進食汙染食物及飲生水史，血嗜酸性粒細胞及IgE常升高。臨床醫生可通過痰找寄生蟲卵、血清寄生蟲特異性抗體檢測和肺活檢組織特殊染色等方法確診。
肺結核 該病影像檢查常顯示，病變多於肺尖處且密度不均，可見鈣化灶夾雜，可形成空洞或肺內播散。患者可有結核中毒症狀（如午後低熱、盜汗、乏力和體重減輕）。臨床醫生可借助痰塗片找抗酸杆菌和痰結核菌快速培養等協助診斷。
診療經過
血生化示，C反應蛋白15.6 mg/L，餘均正常。紅細胞沉降率24 mm/h。胸部CT可見右上肺葉一團塊樣含氣腔的實變灶。該病灶隨肺段分布，有支氣管充氣征，無明顯淋巴結腫大。痰病原學及細胞學檢測均陰性。PPD試驗（-），GM試驗（-），肺吸蟲抗體（-），隱球菌乳膠凝集試驗（-）。
纖維支氣管鏡檢查見一個黃色栓子阻塞右肺上葉尖後段開口（圖3A），與氣道黏膜粘附非常緊密，但經過活檢鉗鉗取和生理鹽水衝洗後被清除，清除黏液栓後見局部黏膜腫脹（圖3B），尖後段管口狹窄。
經支氣管肺組織活檢（TBLB）病理檢查示，鏡下支氣管壁及肺泡組織，肺泡間隔明顯增寬，纖維組織增生，肺泡間見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，符合慢性炎症改變。對於活檢鉗取得纖維狀物質，病理報告提示壞死性炎症改變，未發現惡性細胞及微生物（圖4A）。
考慮到對黃色栓子性質尚未明確，臨床醫生要求實驗室人員對活檢組織進行特殊染色，GMS染色顯示典型硫磺顆粒，抗酸染色陰性（圖4B）。肺放線菌病的診斷由此確立。隨後微生物培養結果為以色列放線菌和金黃色葡萄球菌。
診斷 肺放線菌病
治療過程
患者初始治療方案為青黴素640萬單位，每天3次靜滴治療，持續3周。隨後改用口服阿莫西林/克拉維酸625 mg，每日2次，以覆蓋以色列放線菌和金黃色葡萄球菌。患者在接受治療的3周內，咳嗽症狀明顯好轉，團塊樣病灶幾乎消失（圖5）。
然而，在改用口服抗生素治療1周後，患者病情惡化，團塊樣病灶再次出現，支氣管鏡檢查發現右肺上葉後段開口再次被纖維樣物質阻塞。在清除栓塞物後，患者臨床症狀改善，胸片示實變灶逐漸縮小。之後，該患者每月接受1次支氣管鏡檢查，持續4個月後支氣管鏡檢未再發現栓子。該患者病情未反複，實變病灶在抗生素治療7個月後消失。1年後，該患者症狀完全消失，胸片檢查未見異常。
討論
肺放線菌病是一種相對少見的慢性化膿性感染性疾病。該病最常見致病菌是以色列放線菌。放線菌是一種兼性厭氧菌，雖是革蘭陽性菌，但其特征性的與中性粒細胞聚集成簇的分支菌絲（硫磺顆粒）通常需要特殊染色才可辨識。“硫磺顆粒”是由放線菌、巨噬細胞、類上皮細胞、多核巨細胞、嗜酸粒細胞和漿細胞及外層纖維蛋白包裹呈黃色，核心部分由菌絲纏結而成，菌絲呈放射狀排列，形成菊花狀，菌絲末端有膠質樣物質，組成鞘包圍，膨大呈棒狀，折光性強。
放線菌是口腔正常菌群，常寄生於健康人齲齒及扁桃體小窩內，當含有放線菌的口咽分泌物吸入下呼吸道時可引起原發性肺放線菌病，初始表現為急性炎症，繼之呈典型慢性病程，逐漸出現肺局部壞死、纖維化及空洞。
由於其亞急性臨床病程和團塊樣實變的特點，肺放線菌病常易與惡性腫瘤相混淆。與肺放線菌病具有相似表現的其他疾病包括諾卡菌病，該病由抗酸染色陽性的諾卡氏菌屬引起。細菌培養常發現金黃色葡萄球菌等共同致病菌，這些共同致病菌可能增加放線菌致病力。
肺放線菌病症狀不典型。約三分之一患者可有咯血，這也是患者就診的主要原因。另一方麵，肺放線菌病症狀的非特異性常使患者輕視所出現的症狀，直至疾病進展至晚期。該病的少見性同樣使肺放線菌病成為診斷難題，據統計平均確診時間為6個月。很多病例的診斷是在手術切除後確立的。
肺放線菌病治療原則是大劑量靜脈青黴素繼以長期口服抗生素。靜脈青黴素療程一般2～6周，繼以6～12個月口服青黴素類藥物治療。抗生素治療時間不應短於3個月，過短的治療時間可能導致複發和相關並發症。四環素類和紅黴素藥物亦為有效替代品。雖然共同致病菌的重要性尚未得到證實，但覆蓋共同致病菌的抗生素治療方案可能是明智之舉。通常在治療數周內，胸片顯示肺實變灶縮小。
放線菌病常見的3種感染部位分別是頸麵部、腹盆腔和肺部。與其他部位的放線菌病相比，肺放線菌病的藥物治療時間較長，即使是輕型肺放線菌病的治療時間也須持續數月。感染部位血供缺乏可能是導致治療時間較長的原因之一。不同部位的放線菌病病理改變相似。
該病例提示，由於細菌產生的纖維樣物質所形成的栓子可阻塞支氣管開口（疾病反複發作的重要原因），因此患者定期接受支氣管鏡檢查及氣道栓子清除可作為藥物治療的輔助治療手段。[1511101]
