摘要  患者女性53歲，因睜眼無力4個月，右肺占位性病變2周入院。4個月前，患者無明顯誘因出現睜眼無力，伴視物模糊、四肢乏力。外院影像學檢查示右肺門占位性病變。乙酰膽堿受體及抗骨骼肌檸檬酸提取物抗體陽性。雙眼輪匝肌重複電刺激衰竭陽性，考慮肌無力。胸部增強CT提示，右肺門軟組織影，考慮LN腫大。根據支氣管內超聲引導經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）、11R組LN塗片和薄層細胞學及細胞癌組織學檢查，診斷為支氣管肺癌，肌無力綜合征[蘭伯特-伊頓（Lambert-Eaton）綜合征、LEMS]。予依泊托苷+卡鉑（EC）方案化療，免疫支持治療，潑尼鬆及硫唑嘌呤等治療。該病曆提示，1.非SCLC相關LEMS患者總體預後良好，但需給予免疫抑製劑控製症狀；2.支氣管鏡及縱隔鏡檢查有利於診斷，若懷疑為肺癌，必要時行開胸檢查；3.副腫瘤綜合征可發生在肺部症狀出現之前，尤其是當診斷肌無力的原因不明時，應將其考慮在內；4.EBUS-TBNA對肺癌的診斷敏感性可達95％以上。 　　

　　支氣管內超聲引導經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）是21世紀出現的新技術，已成為進行肺癌診斷和縱隔分期的新標準。EBUS-TBNA在2008年引入中國並投入臨床應用。作為應用者之一，上海胸科醫院目前已在門診局麻無痛方式下，對200餘例患者安全施行EBUS-TBNA，對肺癌的診斷敏感性可達95％以上，對縱隔淋巴結（LN）和肺部腫塊良性病變（如結節病、縱隔LN結核和炎症性病變等）也有很好的診斷作用。本報特邀韓寶惠教授結合臨床病例，對EBUS-TBNA的臨床應用進行闡述，供讀者參閱。

　　病史簡介及相關檢查

　　病史 患者，女，53歲。睜眼無力4個月，發現右肺占位性病變2周。4個月前，患者無明顯誘因出現睜眼無力，伴視物模糊、四肢乏力。無明顯咳嗽、咳痰，無發熱、盜汗，無咯血等，既往未接受過診治。2周前，患者症狀加重，來我院診治。既往體健，無吸煙史。

　　查體 神清，氣平。雙側鎖骨上未捫及腫大LN。兩肺未聞及幹、濕音。心率為80次/分，律齊。腹軟，肝、脾肋下未及，四肢肌力正常，肌張力不高，腱反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查 外院影像學檢查提示右肺門占位性病變，外院纖維支氣管鏡（TBB）檢查未見明顯異常。乙酰膽堿受體及抗骨骼肌檸檬酸提取物抗體陽性。雙眼輪匝肌重複電刺激衰竭陽性，考慮肌無力。胸部增強CT提示，右肺門軟組織影，考慮LN腫大（圖1A、B）。

　　圖1 患者治療前後胸部CT表現 A、B：治療前胸部CT（2009.1.7）示右肺門軟組織影，考慮LN腫大；C、D：2次化療後胸部CT（2009.3.9）示腫大的LN明顯縮小

 圖2 對11R組LN行EBUS- TBNA A：行第11R組LN穿刺時氣管鏡白光圖像；B：行第11R組LN穿刺時超聲圖像

　　圖3 EBUS-TBNA細胞學和組織學病理結果 A：11R組LN細胞學塗片示低分化伴小細胞癌（×20）；B：11R組LN薄層細胞學檢測（TCT）示低分化伴小細胞癌（×40）；C：11R組LN組織學示滲出物中見少量癌細胞，低分化伴小細胞癌（×20）　

　　術後病理 2010年1月12日，患者接受EBUS-TBNA檢查，11R組LN穿刺（圖2）。細胞學檢查提示，11R組LN塗片和薄層細胞學檢測見癌細胞，為低分化伴小細胞癌（圖3A、B）。組織學檢查提示，滲出物中見少量癌細胞，為低分化伴小細胞癌（圖3C）。

　　診療經過

　　診斷 ① 支氣管肺癌，原發性，中央型，右肺，低分化伴小細胞肺癌，cT2N1M0期，體能狀態（PS）評分1分；② 肌無力綜合征[蘭伯特-伊頓（Lambert-Eaton）綜合征、LEMS]。

　　進一步治療選擇 對於該例患者，可選擇如下治療方法：① 針對腫瘤的治療[依泊托苷+卡鉑（EC）方案化療]；② 免疫支持治療；③ 針對LEMS的治療（早期可給予潑尼鬆及硫唑嘌呤，若病情嚴重，可應用血漿置換，並可靜脈注射免疫球蛋白，給予箭毒堿類藥物）。

　　分析討論

　　肌無力綜合征 肺癌的肺外表現是指非腫瘤直接浸潤或轉移引起的一些特殊臨床表現，稱為“副腫瘤綜合征”，其中以內分泌代謝異常和骨關節病變的肺外臨床表現較常見。肺癌的副腫瘤綜合征有肌肉與骨骼改變、神經副腫瘤綜合征、異位內分泌綜合征、血栓性靜脈炎、皮肌炎、貧血、嗜酸粒細胞增多及厭食等，但表現為LEMS者較少見。 LEMS是後天性運動神經末稍疾病，是累及神經肌肉接頭處、突觸前膜乙酰膽堿釋放部位的自身免疫性疾病，由於自身抗體抑製了電壓門控性鈣通道，導致小囊泡釋放受損，乙酰膽堿釋放量減少，進而影響了終板電位的產生以及肌肉的收縮過程，引起肌無力、共濟失調及自主功能障礙。 LEMS最早在1957年被報道，通常發生在中老年人群，60歲左右發病較為常見，兒童少見。在臨床上，LEMS分為癌性和非癌性兩類。

　　癌性LEMS LEMS常與惡性腫瘤相關聯，50%~70%由惡性腫瘤引起。由小細胞肺癌（SCLC）引起的LEMS多見，占所有病例的一半以上，但也見於非小細胞肺癌、神經內分泌癌、淋巴瘤、惡性胸腺瘤、乳腺癌和腸癌等。而據估計， SCLC伴發LEMS的比例可約達3%。對於出現LEMS症狀者，92%在3個月內被確診為SCLC，96%在1年內被確診。LEMS可有家族聚集性。

　　非癌性LEMS 非癌性LEMS常伴隨其他自身免疫性疾病，如甲狀腺疾病、惡性貧血和幹燥綜合征等。典型患者為50～70歲男性，診斷依據為特征性臨床表現及肌電圖表現。其典型臨床表現以四肢近端肌無力導致的自主功能障礙為特征，常表現為進展性肌無力，一般不累及呼吸肌及麵部表情肌。對於累及眼輪匝肌及呼吸肌的患者，其症狀表現也不如重症肌無力嚴重，晨起較重，活動後或神經受刺激增多時減輕。患者常有麵部肌無力的“苦笑鬼臉”，但肌力相對較好，體格檢查發現反射減弱。

　　特征性肌電圖表現為誘發電位起始波幅明顯減小，低頻重複神經刺激異常遞減、高頻重複神經刺激異常遞增，最大隨意收縮後誘發電位起始波幅明顯增高。該病主要須與重症肌無力相鑒別。重症肌無力患者麵部變化不太大，但肌無力明顯，其典型肌電圖表現呈現遞增現象，患者對非去極化肌鬆劑敏感，而對去極化肌鬆劑耐藥；LEMS患者對上述兩種肌鬆劑均敏感。

　　治療 針對合並腫瘤LEMS患者的治療，最主要的方法是徹底根治腫瘤，包括外科手術切除、內科化療和放療等治療手段。因LEMS目前被確定是免疫源性疾病，故免疫抑製劑的使用為患者提供了希望，目前已有應用血漿置換可緩解患者症狀的報告。患者對抗膽堿酯酶藥物反應欠佳，對箭毒堿類藥物敏感，可早期給予潑尼鬆及硫唑嘌呤，對於一些嚴重病例，可應用血漿置換，並可靜脈注射免疫球蛋白。

　　非SCLC相關LEMS患者總體預後良好，但需給予免疫抑製劑控製症狀。在診斷LEMS時，應作支氣管鏡及縱隔鏡檢查，若懷疑為肺癌，必要時行開胸檢查。副腫瘤綜合征可發生在肺部症狀出現之前，臨床上常常將這類患者誤診。充分認識肺癌副腫瘤綜合征，有利於患者的早期診斷和治療。在診斷不明原因的肌無力時，應將肺癌副腫瘤綜合征考慮在內。

　　EBUS-TBNA

　　EBUS-TBNA是2002年開始研發的新技術，於2007年被美國國立綜合癌症網絡（NCCN）和美國胸科醫師學會（ACCP）肺癌指南推薦為肺癌術前評估的重要工具。

　　超聲支氣管鏡（EBUS）是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設備，結合專用吸引活檢針，可在實時超聲引導下行經支氣管針吸活檢（TBNA），在搭載電子凸陣掃描彩色能量多普勒時可幫助確認血管位置，防止誤穿血管。外徑為22 G的穿刺吸引針可在部分病例中獲取組織樣本。

　　EBUS-TBNA的主要適應證是：①肺癌LN分期（1~4、7、10~12組LN）；②診斷肺內腫瘤；③診斷不明原因的肺門和（或）縱隔LN腫大；④診斷縱隔腫瘤。尤其是，EBUS-TBNA可通過穿刺縱隔LN和肺門轉移LN進行肺癌診斷，也可直接穿刺氣管旁腫塊進行診斷。

　　赫特（Herth）報道，對於縱隔或肺門LN腫大者，以EBUS -TBNA穿刺LN診斷肺癌的敏感性為94%，特異性和陽性預測值均為100%，無並發症發生。文獻報道，EBUS -TBNA診斷氣道周圍腫瘤的敏感性為82%~94%。多項研究表明，EBUS-TBNA診斷肺癌的平均敏感性是90%，假陰性率是20%。

　　對於經EBUS-TBNA獲取的穿刺物，可行DNA提取、分子生物學檢測或免疫組化檢測，為診斷和進行靶向治療提供依據。

　　該例患者也可通過外科胸腔鏡或開胸檢查明確診斷，但EBUS-TBNA更為安全、微創，且可在門診采用局麻方式檢查，體表無傷口，無需住院，醫療費用相對較低。該技術的應用為肺癌診斷提供了一種良好的方法和手段。[1620801]