胡大一教授

 

　　王辰教授

 

　　李新華處長

　　2009年2月14-15日，由中華醫學會呼吸病學分會煙草或健康學組和輝瑞製藥有限公司聯合主辦的“臨床戒煙幹預”全國巡講會在海南三亞拉開序幕。

　　北京朝陽醫院王辰教授在開幕辭中談到，在國際上，煙草依賴是一種慢性高複發性疾病已逐漸為醫學界人士所接受，但我國醫師對戒煙臨床幹預的知識和技巧卻亟待深入培訓。此次會議的目的是啟動延續全年、覆蓋全國20個城市的巡講活動，並為巡講活動培訓講者。衛生部李新華處長、北京大學人民醫院胡大一教授等專家學者共同探討了我國控煙現狀、戒煙臨床實踐、病例報告等內容。現擷取會議部分精華內容，以饗讀者。

　　戒煙心理治療 動機幹預

　　北京大學精神衛生研究所的李冰教授在報告中指出，強烈的治療動機能加快治療過程，進行動機幹預是為了讓患者認識到吸煙行為的危險性及戒煙的重要性，並改變患者戒煙無法成功的悲觀態度。因此，對患者應進行吸煙的軀體損害教育、共同討論戒煙時的情緒處理、渴求來臨時間等問題。

　　對患者進行戒煙治療時可依據"START"五個步驟，即規定戒煙時間（S）、說出戒煙計劃（T）、估計戒煙困難（A）、脫離煙草環境（R）及與醫師探討治療（T）。對患者進行動機性訪談，提高患者對自我的認知和探索、對戒煙認識的提高，激發患者戒煙願望並利用患者的潛能達成一定的戒煙承諾。

　　在進行動機幹預時，醫師要與患者表達共情（如反應性傾聽等），讓患者認識到戒煙對個人健康的影響，處理患者的情緒抗拒（如采用討論的形式而不是觀念的強加），提高患者的自我支持效能（如醫師促進患者改變）。

　　群組谘詢

　　首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的肖丹教授在介紹群組谘詢情況時提到，群組成員間的互動常可引起成員個性改變。在自助小組內，成員間存在相似問題，可進行問題分享，在治療師或小組成員引領下，較易完成明確目標；群組治療類型包括複吸預防小組和限於少數特定人群的戒煙小組等。

　　一項涵蓋111項群組治療試驗的薈萃分析結果顯示，與對照相比，群組治療方法有效。賈奇（Judge）等的研究發現，在接受群組戒煙治療的6974例患者中，4周內有60.7%的患者成功戒煙，且群組谘詢比一對一谘詢更有效。結果表明，群組谘詢聯合藥物應用對戒煙治療有效。

　　複吸預防

　　肖丹教授指出，煙草依賴是一種慢性疾病，且複吸發生率高。複吸是指患者在戒煙後又回複至以前吸煙的狀態，是一個持續的過程而不是偶爾一次（偶吸）的事件。與偶吸不同，複吸大多發生在戒煙後幾天內，在第12個月仍戒斷的人有60%可維持8年，且第一周即達到戒斷目標是可長期戒煙的陽性預測指標。

　　研究表明，年齡≥45歲、無抑鬱症、低程度尼古丁依賴、不酗酒、曾患與吸煙相關疾病及有非吸煙者支持的戒煙者不易發生複吸；而消極或積極的情緒狀態、人際關係衝突、社會壓力及飲酒等是複吸的高危因素。

　　對戒煙者應進行維持治療以預防複吸。首先應避免接觸已知容易觸發吸煙欲望的高風險情況（如轉移注意力、離開當時環境等），隨著戒斷，才逐步與過去吸煙相關的人（地）接觸；對戒煙者進行應對技巧培訓（如在戒煙谘詢時進行角色演練等）；做好應對偶吸準備（如學習應對誘發偶吸因素的技巧等）；及時處理壓力和負麵情緒（如出現誘發複吸狀況時與群組、專業人士交談等）；優化藥物治療（如根據患者個體化情況調整用藥劑量和療程、使用足量以達到預期目標等）；維持隨訪（如鼓勵患者保持無煙、重新評估戒煙動機等）。

　　戒煙臨床治療

　　香港大學醫學院胸肺內科的林冰教授介紹了煙草依賴的臨床幹預方式與伐尼克蘭的主要臨床試驗。

　　非藥物治療　既往認為非藥物治療（行為支持和心理輔導）是戒煙的主流治療方法，包括醫師建議、個人谘詢等多種形式。

　　研究表明，對使用尼古丁替代治療的戒煙患者分組進行基本（僅在起始戒煙的第1和4周給予行為支持）或每周行為支持治療，結果兩組所達絕對戒煙率與單用尼古丁替代法的期望值相同。這說明基本和每周行為支持均無療效，基礎醫療機構的戒煙治療應采取藥物和支持相結合的方法，以確保恰當使用藥物。

　　藥物治療 尼古丁替代療法（NRT） 通過替代卷煙中尼古丁，控製戒斷症狀，使患者逐漸放棄吸煙；當不用NRT患者煙癮可以控製時，逐漸停止使用所有的尼古丁。NRT有效、安全且選擇方式多，但具起效慢的缺點。

　　安非他酮 可抑製多巴胺和去甲腎上腺素的重吸收，並競爭性抑製 α3β2 和 α4β2 尼古丁乙酰膽堿受體。具可口服、用藥方便和延緩體重增加等優勢，但會發生藥物間相互作用，並導致失眠和口幹。

　　伐尼克蘭 是一種α4β2 尼古丁乙酰膽堿受體的部分激動劑，具有激動和拮抗的雙重活性。可與該受體結合，導致少量多巴胺釋放，並阻止尼古丁與α4β2 尼古丁乙酰膽堿受體的結合。Ⅲ期臨床研究顯示，伐尼克蘭戒煙療效優於安非他酮；問卷報告提示，伐尼克蘭能降低患者的吸煙渴求；延長期研究還表明，伐尼克蘭戒煙效果具一定持久性。在亞洲吸煙者中進行的有關伐尼克蘭治療戒煙的隨機、雙盲及安慰劑對照試驗結果證實，伐尼克蘭持續戒斷率優於安慰劑。但其最常見不良反應（>10％）是惡心、頭痛、失眠和夢境異常。

　　戒煙病例分享

　　與會專家還通過一係列典型病例介紹，共同分享了戒煙治療臨床經驗。

　　1. 患者女性，28歲，吸煙15年，20～30支/天，近年吸煙量有增加趨勢，尼古丁依賴程度（F）評分8分。曾僅憑毅力戒煙3次，但由於周圍朋友全部吸煙，致最長戒斷時間僅2天。此次為妊娠主動戒煙。

　　對該患者進行第一次幹預時強調煙草成癮途徑、吸煙對妊娠及胎兒的影響、戒煙的益處，教授防止複吸技巧，並給予伐尼克蘭治療。治療方案為伐尼克蘭0.5 mg 1次/天、共3天，0.5 mg 2次/天、共4天及1 mg 2次/天、共7天，隨訪2個月共7次。

　　該患者第1周吸煙量顯著減少至5-7支/天，但很難克服環境因素影響，第4周降至1-2支/天，第6周停止吸煙。治療過程中主要副作用為服藥後惡心、嚴重嘔吐。

　　2. 患者男性，44歲，吸煙26年，40支/天，血清可替寧濃度為335 ng/ml（正常範圍：0～25 ng/ml），F評分9分。曾戒煙3次（2次憑毅力，1次使用中脈煙克）均失敗，脂肪肝病史4年。

　　給予該患者伐尼克蘭規範治療並開始記錄吸煙日記，至戒煙開始後一周（即目標戒煙日）達到完全戒煙，並自述對吸煙再無感覺。治療過程中發生的副作用有輕度頭暈，持續約20天，可耐受，餘無不適。

　　戒煙角色演練

　　“大夫，我結婚8年，妻子懷孕2次均流產，為要孩子，嚐試戒煙2次，但每次戒煙都無法堅持，不知有沒有好的辦法？”一個33歲男性“患者”向“大夫”傾訴自己的戒煙經曆。

　　“您知道吸煙對胎兒的影響嗎？”“接診醫師”首先發問，接著又向“患者”闡述了吸煙的危害，“研究表明吸煙對胎兒有不良影響……”。

　　這是會中專家們開展的戒煙治療模擬角色演練場景之一，“醫師”們按戒煙臨床幹預5“A”（詢問、建議、評估、幫助和安排）戰略步驟對“患者”進行戒煙模擬治療。

　　通過這種生動的角色演練，可暴露出醫師在接診患者過程中可能忽略的問題與不足，針對具體情況再由戒煙專家給予詳細點評，可提高醫師對患者進行戒煙幹預的技巧和能力。

　　總之，臨床醫師對戒煙患者可從動機幹預入手，加強患者對煙草危害的認識，提高其戒煙的自覺性和自信心；根據患者的實際情況，為其選擇合適的群組治療模式及恰當的藥物，實現個體化治療以提高戒煙治療效率；對戒煙成功患者還要及時推進複吸預防，鞏固治療成果以達到終身戒煙的目的。（張眉 根據會議整理）