――大會主席吳一龍教授談中國肺癌研究和診療現狀
□本報記者張小邊 王斕 廖莉莉
據大會主辦方透露，本屆大會原本估計會有600名左右參會者，結果實際注冊參會人數超過了1200名，我國肺癌研究及診療領域的活躍可見一斑。不過，大會主席、廣東省人民醫院的吳一龍教授更關注該領域的不足之處。在接受記者采訪時，吳教授說：“我們要不斷地從現狀中找差距，找問題，並想出解決辦法，這樣才能不斷地推動學科前進，造福於老百姓。”他指出，經過近10年的努力，“循證醫學”、“規範化治療”、“指南”等理念已經深入人心，我們的醫生開口就談指南和規範，但是在臨床實踐中實際情況卻並非如此。從國內發表的文獻可以看出，我們的醫生個體經驗可能已經和國際接軌，但作為一個整體，與國際頂尖水平還存在不小的差距。
可手術肺癌：晚期病例過多
吳教授說，近20年來，我國報告的肺癌外科治療5年生存率一直沒有顯著改善，而國際上卻在不斷提高，這就必須進行比較，找到差距的原因。最主要的原因是，目前我國肺癌外科治療中局部晚期的病例仍然偏多，其比例達30%～40%。然而在國際上該比例為20%左右，而且相關指南已明確指出，手術對這樣的病例療效不佳。
“可能在20年以前，放療、化療等手段還跟不上，對於較晚期的肺癌患者我們還沒有很好的治療方法，手術可能是唯一的選擇。”吳教授表示，“但隨著時代發展，今天我們已經有了很好的治療方法可以取代手術，我們就不應該抱著老黃曆不放，每一位醫生都應具有‘揚棄’的精神。”為什麼在我國現在還有很多醫生抱著手術治療不放？吳教授認為，重要原因在於對治療方法的評判標準存在差距。現在還有醫生滿足於“腫瘤切下來就好”，但這樣的標準一般隻用於良性疾病，對於惡性腫瘤，不僅要“能切下來”還要保證患者“活得更久、活得更好”。一旦采用後一種標準，有理性的醫生就會認識到，對於局部晚期的患者，例如有縱隔淋巴結轉移者，手術切除並不能改善生存。吳教授說：“我們提倡晚期肺癌手術不應該太多，如果我們有意識地這樣去做，我們自然會關心怎樣發現早期病例。這就像一個連鎖反應，我們扯動鏈條的一頭，整個鏈條自然就會動起來，這樣就可以推動肺癌的早發現、早診斷。”
早期肺癌：過度治療
近年來，隨著腫瘤內科的發展，人們對藥物治療的關注度逐漸提高，也導致臨床實踐中自覺或不自覺地出現偏差。吳教授舉了ⅠB期非小細胞肺癌（NSCLC）作為例證。以前認為輔助化療對ⅠB期NSCLC有效，但近來大量的研究證據表明，輔助化療對ⅠB期患者的益處並不大，從長遠看化療藥物的甚至會帶來損傷。2008年發表的一項評價Ⅰ期肺癌輔助治療療效的研究對Ⅰ期患者追蹤了7年，發現死亡的病例大多不是死於癌症，而是化療的毒副作用。“但是，我們很多醫生仍然對ⅠB期患者進行輔助化療，他們覺得把能用的治療措施都做足了，患者出問題就不是他們的責任了，”吳教授認為，“這種行為並沒有按照循證醫學證據，而是推卸責任。早期肺癌的過度治療實際上也觸及臨床上一個問題，醫生是從保護我自己出發，還是從患者利益出發。”
局部晚期肺癌：治療策略混亂
“局部晚期肺癌的治療目前是最亂、最不規範的，問題也最多。”吳教授用一句話概括了我國局部晚期肺癌的治療現狀，“就是先進的設備和落後的治療策略之間的矛盾。”局部晚期肺癌一直是各學科非常關注的問題，因為外科、內科、放療科都可以進行治療。1995年，學術界總結認為多學科綜合治療模式是最好的。但多學科參與卻沒有一個很強的聯係紐帶在各學科間維係協調，造成了目前的混亂局麵。在吳教授看來，局部晚期肺癌的治療甚至有些退步，“2005年福建省腫瘤醫院作的薈萃分析，搜集到的文獻都是比較同步放化療和序貫放化療，而2005-2009年發表的文獻居然還有以單純放療作為標準對照與同步放化療進行對比，這樣的研究甚至還發表在我們的權威期刊上，而單純放療已經被證明是無效的。”因此，對於局部晚期肺癌，我們的學會應強調規範化的多學科治療。
晚期肺癌：研究方法不規範
晚期肺癌治療領域以內科治療為主，吳教授認為我國的相應臨床研究還不夠規範。例如，很多研究都標榜是“隨機對照試驗（RCT）”，但卻未能闡述如何計算樣本量，如何隨機化分組，如何分層。另外，我國的臨床研究，必須倡導多中心協作，現在國際上的頂級的臨床研究都是大規模多國多中心研究，而我國很多研究還停留在單中心數十例樣本水平。
晚期肺癌治療中的不規範問題很普遍。例如，很多證據已經明確顯示，NSCLC一旦進入二線治療，選擇單藥化療就已足夠，而臨床上卻經常在不同的含鉑雙藥方案間換來換去。吳教授說：“要知道我們治療NSCLC治療的武器並不多，如果不分青紅皂白一下子把所有武器都用完，一旦疾病進展，我們就沒有武器可用了。”又如，現在的觀點是疾病穩定（SD）的患者如果停止治療一段時間，效果仍然很好，但臨床上往往一看腫瘤沒有縮小，立刻就給予化療、放療。此外，新的治療方法出現後，大家就一擁而上，什麼情況都用，比如靶向治療。
推行晚期肺癌的規範治療，單靠醫生的自覺是非常艱難的。吳教授透露，他們正在計劃借助醫療保險來推動規範化治療，目前已經與廣州市醫保辦初步達成共識，近期可能將在廣州試行。如果靶向治療用於規範檢測顯示有靶基因突變的患者，醫保將全覆蓋，如果用於沒有突變的患者則將拒付。試行一年後，將用藥結果與以往數據進行藥物經濟學分析，看整體用藥費用能否下降，患者能否得到最好的治療。吳教授希望，如果這種模式能達到規範化治療的目的，就可能向全省甚至全國推廣，從而給老百姓帶來更大的福祉。
