抗凝治療是目前最基本的肺栓塞治療方案，在抗凝時，一定要足量、規律。對於嚴重肺栓塞患者，溶栓是主要的治療手段，介入和手術治療的臨床應用相對較少。北京朝陽醫院王辰教授介紹了目前肺栓塞的常見治療。　

　　肺栓塞的病理生理學　

　　肺栓塞的主要病生改變包括：肺血管嚴重阻塞引起血液動力學不穩定、甚至休克；肺血管阻力增加引起肺動脈壓力增高（≤1/3患者）和右心功能不全；通氣血流比例失調引起氧合障礙；出血性肺不張和肺梗死（極少見）。　

　　溶栓療效與指征　

　　溶栓治療可使血栓溶解、改善灌注，降低肺動脈壓力、改善右心功能，改善休克患者預後，降低慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生率。　

　　一項研究比較了溶栓和抗凝對肺栓塞患者的療效，結果顯示，在48小時內，溶栓可使患者的血栓溶解較快；在1周後，兩組患者的死亡率、血栓溶解度無顯著差異，但溶栓使患者的出血率顯著增高。該研究提示，抗凝優於溶栓。但由於此研究無長期隨訪結果，以及研究對象的選擇性問題可能使該結論存在偏移。　

　　目前有9項隨機試驗研究了不同溶栓方案的療效，總的結論如下：2小時溶栓效果優於12小時或24小時，且出血率更低；不同溶栓藥物之間的差異性不確切。　

　　溶栓治療指征有：① 血流動力學異常或可能發生不可逆性休克者，應盡快溶栓；② 出血風險小且無低血壓的中高危患者可以溶栓，但具體情況取決於肺栓塞嚴重程度、出血風險和預後評估；③ 大部分患者不推薦接受溶栓治療。　

　　溶栓危險因素分層指標　

　　對所有肺栓塞患者均須進行快速危險分層。① 臨床指標：休克、低血壓。② 右心功能不全指標：心髒彩超顯示右心擴大，右室運動幅度降低；CT提示右室增大（右室直徑≥左室直徑的90%）；血清學檢查B型鈉尿肽（BNP）增高。③ 心肌損傷指標：肌鈣蛋白升高。　

　　溶栓方式與劑量　

　　通過外周靜脈給予溶栓藥物，而非置入肺動脈直接給藥。　

　　目前指南所推薦的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓劑量（100 mg/2 h），尚無具體的臨床研究支持。　

　　在急性肺栓塞患者中，我們進行了rt-PA 50 mg/2 h方案的療效和安全性評估研究。結果顯示，分別接受50 mg或100 mg rt-PA治療的兩組患者的心髒彩超、CT肺血管成像（CTPA）、通氣/血流（V/Q）改善情況結果均無顯著差異；患者的死亡率、肺栓塞複發率亦無顯著差異；不同體質指數患者間的療效無差異，但低體重、高劑量治療組患者的出血率增高。　

　　我們的研究進一步證明，低劑量溶栓不僅適用於我國，亦可能適用於高體質指數的歐美國家。　

　　未來研究展望　

　　截至目前為止，關於肺栓塞的治療尚有許多不明之處。因此，溶栓指征、溶栓方案的再評估、二次溶栓、新型溶栓藥物、是否需要長期隨診及成本效益等問題均值得進一步探索。