2010年2月18日，美國食品與藥物管理局(FDA)發布了關於長效β受體激動劑(LABA) 安全應用的公告，要求盡量縮短LABA應用時間，哮喘得到控製後應立即停用（詳見中國醫學論壇報3月4日A7版）。該公告在哮喘研究領域再次激起了對LABA安全應用的討論。　

　　最新推出的2009年版全球哮喘防治創議（GINA）指出，在哮喘被控製後，接受聯合治療者應首先減少吸入性糖皮質激素（ICS）劑量而維持長效β2受體激動劑的劑量不變；早期中斷長效β2受體激動劑而采用ICS單獨治療更有可能導致哮喘失去控製。　

　　那麼在哮喘治療領域，LABA究竟應當繼續應用，還是暫緩腳步？本報特邀國內專家就相關問題作進一步點評。

過猶不及，LABA安全性問題不應被放大

　　近日，美國FDA就LABA安全應用問題發布的公告引起了我國呼吸科醫師和哮喘患者的極大關注。目前LABA被廣泛應用於支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD），GINA和中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組製定的《支氣管哮喘防治指南》均指出，ICS和長效β2受體激動劑聯合應用為治療中重度持續性哮喘和COPD的重要方法。而國內部分媒體將本次FDA公告的內容誤讀為“FDA叫停LABA”，該錯誤理解與公告本身表述含糊不清有關。　

　　根據部分臨床試驗結果，FDA強調LABA不應被單獨用於治療支氣管哮喘，須與ICS等哮喘控製藥物聯合應用，並要求在LABA標簽中增加必要說明。應肯定的是，FDA此次發布公告的決定是正確且必要的，但該公告存在2個問題，因此導致媒體誤讀，並引起哮喘患者和部分臨床醫師的困惑。　

　　首先，FDA沒必要將安全性問題的範圍擴大到含LABA和ICS的複合製劑。實際上，安全性問題隻出現在單獨應用LABA時，而沒有證據顯示LABA/ICS複合製劑在治療哮喘時存在與其相同的安全性問題。　

　　其次，FDA在公告中要求，應盡量縮短LABA療程，一旦哮喘被控製後，應停用LABA。FDA該項聲明缺少支持性證據。相反，已有臨床試驗證實，對已接受LABA和ICS聯合治療而達哮喘控製的患者，與維持ICS劑量而停用LABA的減量方案相比，繼續應用LABA而減小ICS劑量的減量方案在改善肺功能方麵效果更好。　

　　古語說過猶不及，在FDA發布的LABA安全應用公告中，對安全性問題的放大會給臨床工作帶來不利影響。

　　(中國哮喘聯盟總負責人、南京醫科大學第一附屬醫院殷凱生)

聯合治療仍為控製哮喘的重要方法

　　繼FDA發布關於LABA安全應用的公告後，哮喘治療再度成為臨床醫師關注的熱點。結合本次FDA公告內容，在哮喘治療方麵我們應明確以下幾點。　

　　1. LABA不應被單獨用於治療哮喘。研究證實，氣道變應性炎症是哮喘主要的病理特征，因此抑製氣道炎症為治療哮喘的根本方法。β受體激動劑[包括LABA和短效β2受體激動劑（SABA）]可鬆弛氣道平滑肌、解除氣道痙攣，從而使哮喘症狀減輕或消失。單用LABA並不能治療基礎炎症反應，而會造成哮喘被治愈假象，患者一旦遇到誘發因素很可能會出現哮喘急性加重，並且由於持續存在的氣道炎症未得到抑製，哮喘病情在總體上會呈現緩慢加重的趨勢。　

　　因此，對有持續哮喘症狀的患者，應予以ICS或LABA與ICS聯合治療，以達到“標本兼治”的效果。含LABA的複合製劑也可提高患者對哮喘治療的依從性。　

　　2. 加用LABA利於疾病轉歸。目前有多項臨床研究證實，與單獨應用ICS相比，ICS與LABA聯合治療可使更多患者在更短時間內達到哮喘控製狀態，且維持哮喘控製的ICS劑量減小；ICS與LABA聯合治療可減少哮喘急性發作次數、降低住院率和死亡率。已有大量研究結果表明，聯合治療是安全的。　

　　因此，國內外多項指南均推薦ICS和LABA/ICS複合製劑為控製哮喘的一線藥物。　

　　3. 目前哮喘治療方案不應受到影響。FDA在LABA安全應用的公告中要求對LABA進行標簽類別修改，強調LABA不能被單獨用於治療哮喘，這與GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》目前所推薦的哮喘階梯治療方案並不矛盾。　

　　目前在我國，許多含LABA的複合製劑說明書中已明確規定了其適用人群，因此，FDA關於LABA安全應用的公告不影響哮喘聯合治療的進一步推廣。

　　（中國哮喘聯盟陝西省組組長、第四軍醫大學西京醫院吳昌歸）

LABA安全性須被關注

　　現代醫學強調，治療哮喘應同時兼顧氣道炎症和平滑肌痙攣。可以說，ICS與LABA聯合治療是近10年來哮喘治療領域的革命性進展，對整體提高哮喘控製水平有重要作用。　

　　但關於ICS與LABA聯合治療一直存在爭議：① 多數學者認為ICS和LABA在療效方麵有協同作用，但關於ICS是否可消除或減輕LABA的副作用，仍缺少循證醫學證據；② 在哮喘被完全控製後改為單獨應用ICS時，哮喘常失去控製，因此有學者提出，降階梯治療階段仍須維持小劑量ICS和LABA，但這意味著聯合治療的療程更長、更有可能造成安全性問題；③ 雖然有研究顯示LABA可增強ICS的抗炎活性，但目前結論尚不一致，亦有研究發現ICS與LABA聯合治療3年後，多數哮喘患者的氣道炎症不能被消除、仍存在氣道高反應性。　

　　FDA曾於2005年11月和2006年5月先後發布LABA安全性警告，本次FDA公告的基本精神與前2次警告基本一致。FDA在公告中不認可的是單獨應用LABA，而不是ICS與LABA聯合治療，這與GINA的推薦意見一致，並且針對的是哮喘而不是COPD治療。　

　　目前LABA過度或單獨應用主要見於美國及少數歐盟國家。ICS與LABA聯合治療在我國呈現明顯兩極分化現象：一方麵，基層醫療機構缺少LABA/ICS複合製劑，許多哮喘患者無法得到恰當治療；另一方麵，在許多大醫院，ICS與LABA聯合治療的適應證被擴大到輕度哮喘、兒童哮喘，並存在療程過長現象。　

　　FDA的數次安全性警告提示，哮喘治療策略可能會發生調整，過度或單純依賴ICS/LABA的趨勢可能有所改變。因此，需要有更多的研究數據對LABA的臨床綜合價值予以科學、客觀的評價，以指導LABA的正確、合理應用；在研究LABA安全性的同時，我們也應積極找尋可能預防、減輕或消除LABA副作用的方法，或是發現可能取代LABA的幹預措施。　

　　(中國哮喘聯盟四川省組組長、四川大學華西醫院劉春濤)

■ 相關鏈接

　　在今年美國變態反應、哮喘和免疫學學會（AAAAI）年會期間的新聞發布會上，多位專家認為對FDA安全公告應謹慎對待。　

美國國家哮喘教育和預防項目（NAEPP）第3屆專家組主席巴斯（Busse）：

　　FDA的部分推薦意見我們應認真考慮，但某些內容將會使臨床醫師甚至患者產生困惑。FDA公告最大的問題在於，其所引數據並非來自最新研究，並且與目前指南的推薦意見有所不同。在無充分文獻支持的情況下突然停用可為患者提供保護作用的藥物，這一點令我們非常擔心。　

　　目前許多研究證實，聯合治療可降低死亡率、住院率和哮喘加重的發生率，而FDA公告中並未提及。隻有在明確的新數據出現後我們才能對目前推薦意見作出修訂。　

AAAAI前任主席格林伯格（Greenberger）:　

　　對此次FDA公告，我們有以下幾點擔心。　

　　① FDA引用的研究數據分量如何，尚無定論，在治療策略方麵，其結論與AAAAI專家組報告和其他目前公認的文獻結論並不一致。② FDA公告中的推薦意見可能導致哮喘失去控製。③ 保險公司和藥品福利管理機構可能會根據此次FDA公告在LABA應用方麵設置更多障礙，使患者無法繼續得到及時治療而導致哮喘失去控製或病情變得不穩定。　

NAEPP第3屆專家組成員塞夫勒（Szefler）：

　　我們擔心此次FDA公告會使臨床醫師產生這樣的認識，即一旦哮喘被控製後就應立即考慮降階梯治療而不是監測病情。而我們知道，有哮喘加重史的患者將來仍有發生哮喘加重的風險。　

　　我們可以教育患者，當感覺哮喘失去控製時應及時提醒臨床醫師。臨床醫師也應準備好解答患者的疑問，以避免患者因FDA公告而停止藥物治療。[源自AAAAI學會網站（http://www.aaaai.org）]