《中國醫學論壇報》2010年7月22日A7版刊登了一篇題為《循證診治社區獲得性肺炎患者一例》的病例討論文章。該文在刊出後受到讀者廣泛關注，亦有讀者針對該病例提出若幹與臨床密切相關的問題，《中國醫學論壇報》特邀該文作者北京協和醫院吳東醫師予以解答，以期為讀者帶來進一步啟示。我們也誠摯期望廣大讀者繼續關注本報，提出寶貴意見。　

　　病例回顧　

　　患者男性，57歲，因“發熱6天”入院。患者發病後伴畏寒、咽痛和流涕，自服頭孢氨苄無效，體溫繼續升高，咳嗽，有少量黃痰，左胸季肋部針刺樣疼痛。　

　　入院後查脈搏血氧飽和度（SpO2）為89%，雙肺可聞及濕音，結合影像學檢查及血小板下降、凝血時間延長等結果，符合重症社區獲得性肺炎表現，予亞胺培南/西司他丁及莫西沙星等廣譜抗生素。入院當日患者出現急性左心衰竭，接受無創持續氣道內正壓（CPAP）通氣及其他相關治療，病情好轉。但各項病原體檢查均為陰性。　

　　入院第5天患者體溫複升高，且出現膿性胸腔積液，予引流，胸水病原學檢查陰性。第9天時將抗生素“降階梯”為左氧氟沙星，病情平穩。　

　　提問：在金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）對亞胺培南和莫西沙星的敏感性均較差，且本例在治療第5天時體溫高達39.8℃,並出現膿胸，是否不能排除金黃色葡萄球菌性肺炎？　

　　回答：確實，金黃色葡萄球菌是社區獲得性肺炎的常見病原體，但在輕症及重症社區獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌感染均較金黃色葡萄球菌感染常見。我們對本例反複行痰、血和胸水培養，均未獲得明確病原體診斷，隻能行經驗性治療。　

　　對本例患者未應用針對MRSA的萬古黴素等抗生素，原因是患者無感染MRSA的危險因素（包括血液透析、長期住院、曾應用抗生素、結構性肺病等），因此即使本例的病原體為金黃色葡萄球菌，也以對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）感染可能性最大。　

　　提問：對SpO2降至85%的患者應用嗎啡有一定的危險性，是否不夠慎重？　

　　回答：本例患者在應用嗎啡之前出現急性左心衰竭，而並非Ⅱ型呼吸衰竭。嗎啡抑製呼吸的風險相對不太大，且患者當時極度煩躁、呼吸頻率極快，因此，我們認為雖然應用嗎啡有一定的風險，但並非絕對不可應用。實際的用藥過程是首先予嗎啡5 mg，觀察病情後又追加5 mg。　

　　提問：在對本例的分析中，作者提到“金黃色葡萄球菌多見於流感患者”，是否意味非流感患者不太可能感染金黃色葡萄球菌？實際上，金黃色葡萄球菌也是社區獲得性肺炎的常見病原體之一，既可由呼吸道吸入，也可經血流感染（原發灶多位於皮膚，亦見於其他部位）。　

　　回答：對本例，主要關注社區獲得性肺炎的循證診治，所以參考了國內外相關指南。無論是北美還是我國（2006年版）的指南均指出，流感是金黃色葡萄球菌肺炎的危險因素。本文中“金黃色葡萄球菌多見於流感患者”的提法可能欠精確，但並無“金黃色葡萄球菌不可能見於其他疾病”的意思。本文強調的是社區獲得性肺炎的經驗性治療，但未指出本例的病原體不可能是金黃色葡萄球菌。

　　提問：對本例患者的治療可否選用糖皮質激素？膿胸是社區獲得性肺炎並發症還是由患者自身其他因素導致？　

　　回答：關於社區獲得性肺炎並發膿胸的處理，目前無論是國外還是國內的相關指南均未推薦應用糖皮質激素，而是強調及時、充分引流的重要性。　

　　本例患者的膿胸為社區獲得性肺炎並發症。肺炎是否導致膿胸與多種因素相關，包括患者免疫狀況、感染的病原體、肺炎嚴重程度等。本例患者來自美國，既往無免疫係統受損的基礎疾病，但發病前由於長途旅行而過度勞累，且出現發熱等症狀後未及時就診導致病情延誤。出現膿胸這一並發症與上述因素有關。　

　　提問：本例患者住院期間出現左心衰竭,除作者考慮的高熱、膿毒症及缺氧等因素外,高血壓是否為主要原因？本例患者接受亞胺培南和莫西沙星治療,出院時仍發熱，且有膿胸,其轉歸如何？　

　　回答：本例患者既往無高血壓病史，入院時血壓升高可能為呼吸窘迫和發熱所致。在感染症狀被控製後，患者血壓亦未再升高。急性左心衰竭發作時伴血壓一過性升高，血壓升高是心衰的結果還是原因尚待進一步分析。　

　　本例患者為美籍，由於保險費用問題未至膿胸徹底引流即堅決要求回國。患者帶引流管回國後未再獲得其隨訪資料。