編者按 2008年4月19-20日在杭州召開了2008 GSK兒童哮喘高峰論壇。此次會議討論的內容包括聯合治療改善兒童哮喘、如何使用兒童哮喘控製測試（ACT）提高患兒病情的自我監測以及準納器裝置的優勢等。本次會議由首都兒科研究所陳育智教授和浙江兒童醫院呼吸科陳誌敏教授共同主持。英國North Staffordshire & Keele 大學Warren Lenney教授、上海第一人民醫院洪建國教授和蘇州兒童醫院盛錦雲教授分別在會上做了專題報告。現將本次會議的重要內容報道如下。

 

　　聯合治療改善兒童哮喘

　　英國North Staffordshire & Keele 大學 Warren Lenney教授在報告中指出，哮喘在治療上的花費與患者哮喘控製情況直接相關, 哮喘控製越差,治療費用越高。亞太地區哮喘現狀調查（AIRIAP）結果顯示，84％的家庭成員不清楚炎症是引起哮喘的原因，可通過吸入激素治療，僅13% 的兒童在應用吸入激素治療哮喘。

　　Lenney教授首先肯定了吸入性糖皮質激素（ICS）在哮喘治療中的作用。瑞典和美國的兩項研究均顯示,隨著ICS處方量的增加，學齡兒童因為哮喘加重需要住院的天數逐漸減少。因此，多項指南都將早期應用小劑量ICS作為控製兒童哮喘的基本抗炎用藥。

　　Lenney教授還進一步討論了兒童哮喘的維持治療。哮喘的維持治療包括ICS聯合長效β2受體激動劑（LABA）、ICS聯合白三烯受體拮抗劑、ICS聯合茶堿或單純增加吸入激素的劑量。

　　歐洲AIRE研究結果顯示，僅6％的哮喘患兒獲得了良好控製。荷蘭1項為期3年的研究在給予哮喘患兒單純吸入激素18個月後，仍有35％的患兒病情未得到控製。值得注意的是，在很多兒科研究中，ICS劑量加倍並未顯示出療效的加倍。那麼，這些兒童是否需要加用其他藥物進行聯合治療，加用後是否安全？ 

　　De Blic研究旨在比較303例單用氟替卡鬆治療仍未獲得哮喘控製的患兒，進一步采用沙美特羅/氟替卡鬆（舒利迭，即添加LABA）治療或僅單純增加ICS劑量的療效。結果顯示，在肺功能[清晨呼氣峰流速（PEFR）和50%最大呼氣流量(MEF50)]改善以及不需使用急救藥物的天數方麵, 舒利迭均優於雙倍劑量的ICS（圖1）。

　　圖1　舒利迭組PEFR 顯著高於吸入激素劑量加倍組

　　Ostrom研究比較了小劑量氟替卡鬆與白三烯受體拮抗劑治療兒童哮喘的療效。該研究在342例6～12歲哮喘患兒中進行。結果顯示，應用吸入激素的患兒呼氣峰流量（PEF）的改善程度更顯著，日間及夜間症狀更少，而需要應用緩解藥物的情況明顯減少。安全性數據顯示，尿中皮質醇濃度在兩組患者中均未改變，吸入激素組患兒的花費較孟魯司特組少，而且患兒更傾向於使用氟替卡鬆。

　　即將發表的PEACE 研究比較了舒利迭與孟魯司特的療效，主要觀察指標為PEFR的改善，其他指標包括1秒鍾用力呼氣量（FEV1）的變化, 無症狀天數, 緩解藥物的使用，哮喘控製情況以及生活質量評分。該研究結果再次證實了舒利迭在改善上述指標方麵優於孟魯司特。

　　聯合治療時，在ICS基礎上應選擇加用LABA還是白三烯受體拮抗劑？Cochrane薈萃分析顯示，從哮喘急性加重情況、無症狀天數、不需應用緩解藥物天數、緩解藥物使用情況以及哮喘生活質量評估方麵看，ICS加用LABA的效果優於ICS加用孟魯司特。

　　總之，哮喘在世界範圍內是一種常見的炎性疾病，罹患哮喘的兒童多達數百萬。ICS治療及其聯合治療可為哮喘患兒的正常生活提供保障。而且，聯合治療可以減少吸入激素的劑量, 比單用孟魯司特或單用ICS更有效。

 

　　使用兒童ACT 提高患兒病情自我監測

　　上海第一人民醫院洪建國教授指出，許多慢性疾病都有非常明確的治療目標和量化指標, 如糖尿病、高血壓等。哮喘作為一種慢性疾病，其治療目標是達到並維持哮喘控製, 因此需要一種可以長期監測控製水平的簡易、有效的管理工具（圖2）。

　　圖2:哮喘控製評估監測工具

　　哮喘控製測試（ACT）是Nathan等於2004年總結出的一種用於評估患者(≥12歲)哮喘控製水平的問卷。經過多項可行性評估研究驗證，ACT是一種含有多項控製指標的哮喘管理工具。GINA 2006推薦ACT作為一種可監測哮喘控製水平的工具。

　　兒童哮喘控製測試是（C-ACT）由Liu AH等於2007年總結出的一種用於評估兒童（4～11歲）哮喘控製水平的問卷，是一種需要患兒和家長共同參與、含有多項控製指標的哮喘管理工具。C-ACT通過提供具體數值來區分哮喘控製的不同水平。

　　C-ACT問卷內容包含7個問題，分別由患兒和家長回答, 若得分≤19分，提示哮喘未控製，需考慮患兒的治療方案是否需要調整並加強隨訪，促使家長攜患兒及時就診，促進醫患交流。如果患兒得分≥20分，則表明哮喘可能在控製中，提示可維持目前的治療方案以達到完全控製。此外，C-ACT可保證患兒保持一定的隨訪頻率，因為維持哮喘控製至少要達到3個月以上，在此基礎上結合肺功能等檢查，以便決定是否需要調整治療方案。

　　總之，C-ACT有助於醫生在臨床工作中快速、準確地對患兒的哮喘控製水平進行評估，以便指導治療，同時也有利於患兒家長對孩子進行哮喘管理。通過進行C-ACT，家長可及時了解孩子哮喘控製狀況的動態變化。

 

　　沙美特羅/氟替卡鬆（舒利迭）準納器裝置的優勢

　　目前幹粉吸入裝置有兩種, 準納器和都保。蘇州兒童醫院呼吸內科盛錦雲教授從裝置本身、藥物沉積與藥物傳遞三方麵分析了準納器的優點：吸氣阻力低、吸氣力差的老年和兒童患者 (≥4歲)也可使用;每個劑量均預先定量，因此不易引起使用前定量時產生的錯誤；防潮性能好，確保藥物療效穩定； 準確的計數裝置使醫生、患者清楚了解治療進展，增強治療信心及依從性。

　　在藥物沉積方麵：準納器在不同吸氣流速下輸出微粒直徑峰值為2～5 μm，且大小比例相對固定。準納器內在阻力較小，吸氣流速隻需30 L/min，肺部藥物沉積量可達12%～17%。

　　在藥物傳遞方麵：一項比較不同幹粉吸入器特性的體外研究比較了不同吸氣流速下準納器和都保的藥物輸出情況，結果顯示，在90 L/min、60 L/min和30 L/min吸氣流速下，準納器藥物劑量輸出分別為93%、90%和87%，而都保藥物劑量輸出分別為58%、46%和40%, 提示在不同的吸氣流速下, 準納器藥物劑量輸出更準確，也更穩定（圖3）。

　　圖3:準納器藥物劑量輸出更準確、更穩定