患者男性，44歲，因“發熱9天，發現皮疹3天，喘憋加重1天”，於2014年3月8日收入院。
患者入院前9天無明顯誘因出現發熱，伴畏寒、寒戰，體溫最高40.3℃，口服退熱藥物後不能降至正常，持續約38℃，伴咳嗽，咳少量黃黏痰，咽痛，無憋氣。血常規：白細胞(WBC)11.4×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)76.2%，血紅蛋白(HGB)44g/L，血小板(PLT)245×109/L，甲流抗原(-)，考慮“上呼吸道感染”。予以左氧氟沙星3日、莫西沙星2日，抗感染後症狀無明顯改善。
入院前3天，患者發現麵部、頸部、軀幹、雙上肢及大腿上1/3出現紅色皮疹，不突出於皮麵，壓之褪色，無癢感，血常規：WBC7.6×109/L，NE%88.7%，降鈣素原(PCT)0.38ng/ml，外周血異型淋巴細胞占6%。患者出現喘憋症狀並進行性加重，咳嗽及輕微活動後喘憋明顯。血氣分析(鼻導管吸氧3L/min)：PH7.47，二氧化碳分壓(PCO2)28mmHg，氧分壓(PO2)62.2mmHg，血氧飽和度(SpO2)93%，考慮“重症肺炎，病毒感染?”。
入院前1天患者出現腹瀉4次，不成形。
既往慢性咽炎病史5年餘，否認麻疹患者接觸史，母親患高血壓。
入院時查體
體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓119/87mmHg，神清，精神弱，麵部、頸部、軀幹、雙上肢、大腿上1/3可見紅色斑疹，部分融合，壓之褪色，疹間皮膚正常，口唇紫紺，咽充血，雙肺呼吸音低，右下肺可聞及散在濕性音。
輔助檢查
天冬氨酸氨基轉移酶(AST)136U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)99U/L，乳酸脫氫酶(LDH)785U/L，細胞角蛋白(CK)1490U/L，穀氨酰轉移酶(GGT)426U/L，紅細胞沉降率(ESR)22mm/h，C反應蛋白(CRP)5.5mg/dl。尿紅細胞(++++)，尿蛋白(++)。床旁胸片(2014年3月8日)：雙肺彌漫滲出性病變，右上肺為重(圖1);肺高分辨CT(2014年3月11日)：雙肺間質性肺炎，縱隔內多發小淋巴結，雙側胸膜局限性增厚、粘連，雙側少量胸腔積液(圖2、3、4)。
圖1入院時床旁胸片：雙肺彌漫滲出性病變，右上肺為重
圖2、3和4入院3日後胸部CT：雙肺間質性肺炎，縱隔內多發小淋巴結，雙側胸膜局限性增厚、粘連，雙側少量胸腔積液
診療經過
入院時體溫已正常，但呼吸困難明顯，持續儲氧麵罩吸氧，氧流量10L/min，2天後患者咳嗽、咳痰、憋氣症狀改善，根據血氣分析結果調整為鼻導管吸氧，氧流量2L/min。
住院當天查麻疹病毒抗體IgM(+)，結合患者典型麻疹樣皮疹，診斷麻疹明確。EB病毒(EBV)抗體IgM(+)，EBV-DNA1.74×103IU/ml;巨細胞病毒(CMV)抗體IgM(+)，CMV-DNA(-);肺炎支原體、衣原體抗體IgM(-)。考慮混合病毒感染，予以阿昔洛韋0.25gq8h靜點，抗病毒治療6日;同時予以硫普羅寧0.2gqd、還原型穀胱甘肽1200mgbid靜點保肝治療，及化痰、補液、營養支持等對症治療。
住院治療8天，憋氣明顯好轉，轉氨酶下降，好轉出院。
出院診斷重症麻疹病毒性肺炎、肝功能異常。
分析討論
唐煜醫師
該病例特點為：①患者中年男性，既往有慢性咽炎病史;②本次為急性起病，主要表現為發熱、皮疹、咳嗽、咳痰，腹瀉，以及進行性加重的喘憋，外院氟喹諾酮抗菌藥物治療無效;③查體：入院2天前門診查體雙側頰黏膜可見麻疹黏膜斑(koplic斑)，入院後未見;麵部、頸部、軀幹、雙上肢、大腿上1/3可見紅色斑疹，部分融合，壓之褪色，疹間皮膚正常，口唇紫紺，咽充血，雙肺呼吸音低，右下肺可聞及散在濕音;④輔助檢查：血常規示WBC輕度升高，初期以中性粒細胞升高為主，後期淋巴細胞比例升高;生化示肝功能受損，ESR、CRP升高，PCT0.20~0.38ng/ml，B型腦鈉肽(BNP)554.7pg/ml;尿常規示尿紅細胞(++++)，尿蛋白(++);病原學示麻疹病毒抗體IgM(+)，EBV抗體IgM(+)，EBV-DNA1.74×103IU/ml;CMV抗體IgM(+);胸片示雙肺彌漫滲出性病變，右上肺為重;肺CT示雙肺間質性肺炎，縱隔內多發小淋巴結，雙側胸膜局限性增厚、粘連，雙側少量胸腔積液;⑤在儲氧麵罩吸氧10L/min條件下，患者呼吸頻率明顯增快，動脈血氧分壓減低;⑥發病於麻疹高發季節。
曹彬醫師
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以冬春季發病為主，多見於小兒。臨床以發熱、上呼吸道炎症、眼結膜炎、koplic斑和全身斑丘疹、疹退後有糠麩樣脫屑及棕色色素沉著為其特征。
麻疹患者是惟一的傳染源，通過飛沫傳播。但是，近年來成人麻疹有增多的趨勢，北京市疾病預防控製中心2014年3月5日疫情通報指出，北京市2014年前兩個月已經報告麻疹病例145例，其中成人占多數，達到55.9%(北京市目前麻疹高發，接種麻疹疫苗可以預防。http://www.bjcdc.org/article/38838/2014/3/1393980794243.html)。
年幼體弱，營養不良及免疫力低下者，易並發麻疹病毒性肺炎，表現為呼吸道症狀明顯加重，常高熱持續不退，咳嗽加劇，呼吸急促、發紺。肺部能聞及幹濕音，多隨麻疹熱退、皮疹隱退而肺炎亦逐漸消散。
目前，對麻疹病毒至今尚無特異的抗病毒藥物，一般抗病毒藥物如利巴韋林、阿昔洛韋等均未證明有任何確定效用。但麻疹病毒性肺炎易合並EBV、CMV和腺病毒混合感染。
從我們這例重症麻疹病毒肺炎患者的發病可以看出，對成人麻疹要提高警惕，及早診斷。因為麻疹病毒沒有特效抗病毒藥物，麻疹疫苗接種是預防麻疹的唯一途徑，並且可以獲得終生免疫能力。對於沒有罹患過麻疹或者沒有接種過麻疹疫苗的成人，建議進行麻疹預防接種。
