摘要  患者女性40歲，感冒後咳嗽不愈3周，以白天咳嗽為主，咳少量黏痰的，伴有咽部發癢感、間歇性鼻塞和少量流涕，經頭孢菌素和對症治療無效。本院診斷為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染後咳嗽。予美敏偽麻溶液治療有效。該病曆提示，對於慢性咳嗽要根據病因進行鑒別和診治；遵循經驗性治療原則，對於經驗性治療有效者可按相應病因治療方案繼續治療，無效者針對其他病因進行經驗治療，仍不緩解者要盡快明確病因，避免延誤病情。 

       在醫院內科、呼吸科，因慢性咳嗽就診十分常見。慢性咳嗽的病因很多，筆者在臨床上經常遇到誤診誤治的病例，這些患者咳嗽症狀沒得到緩解，還花費了大量的醫藥費用，承受的痛苦也增加。近日，筆者遇到1例慢性咳嗽患者，現結合其診治過程談些體會。

　　病例　　患者女性，40歲，教師。在一次感冒後咳嗽不愈3周，以白天咳嗽為主，咳少量的黏痰，伴有咽部發癢感、間歇性鼻塞和流少量鼻涕，晨起不打噴嚏，無胸悶、氣促症狀。

　　就診經過

　　患者到某醫院內科就診，醫師對其診斷為急性支氣管炎，給予口服頭孢菌素、祛痰藥和含有可待因的止咳藥液。治療1周，患者咳嗽症狀無好轉。

　　患者再次到醫院就診，攝胸片正常，肺通氣功能檢查、血常規檢查正常。醫師仍診斷為支氣管炎，給予左氧氟沙星每日1次靜脈滴注和口服第二代抗組胺藥氯雷他定10 mg，每日1次。治療7天，患者咳嗽仍無好轉。

　　患者隨後去看中醫，服用中藥治療1個多月，但咳嗽症狀仍未見好轉。

　　由於咳嗽未愈，患者來筆者門診。經痰液檢查嗜酸細胞計數正常，支氣管激發試驗陰性，攝鼻竇X線片見鼻竇黏膜輕度增厚。

　　臨床診斷

　　根據上述檢查結果，臨床診斷為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染後咳嗽（舊稱感冒後咳嗽）。

　　治療

　　給予美敏偽麻溶液（含第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏、減充血劑偽麻黃堿和中樞鎮咳藥右美沙芬口服溶液）治療，數日後患者咳嗽症狀明顯好轉。2周後無咳嗽症狀，鼻部症狀也消失。隨訪4周，咳嗽症狀無複發。

　　慢性咳嗽的主要病因

　　對時間超過8周的咳嗽可定義為慢性咳嗽。

　　慢性咳嗽的病因可分為兩類：一類為X線胸片檢查有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌、支氣管擴張和肺間質疾病；另一類為胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一症狀者，通常為不明原因的慢性咳嗽。

　　後一類慢性咳嗽中最常見的病因有上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。

　　慢性咳嗽的病因診斷與治療

　　上氣道咳嗽綜合征（UACS）

　　UACS是慢性咳嗽的常見病因之一,是指由於鼻部疾病引起的分泌物後流和（或）炎症刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。最近，UACS取代了以往的名稱“鼻後滴流綜合征（PNDS）”。

　　UACS的基礎疾病主要是各種鼻炎、副鼻竇炎等。由於其臨床症狀及體征均無特異性，單純通過病史、體檢難以做出明確診斷。所以，若應用UACS的治療有效，應考慮UACS的診斷。

　　對於非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽，可首選第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏和減充血劑鹽酸偽麻黃堿治療，大多數患者在治療後數天至兩周內可見效。對於變應性鼻炎，則應首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定）治療。

　　其他常見慢性咳嗽的的診治

　　咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷標準：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間咳嗽；②支氣管激發試驗陽性；③支氣管舒張劑有效。大多數CVA患者吸入低劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑即可有效，也可以聯合白三烯調節劑治療，治療時間不少於6-8周。

　　嗜酸粒細胞性氣管炎（EB）的診斷標準：①慢性咳嗽，多為刺激性幹咳，或伴少量黏痰；②X線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性，呼氣峰流速變異率正常；④痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸性粒細胞增高性疾病；⑥口服或吸入糖皮質激素治療有效。吸入糖皮質激素治療4周以上，初始治療時可聯合潑尼鬆口服每天10-20 mg，3-7天。

　　胃食管反流性咳嗽( GERC) 的診斷標準：①慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；②24h食管pH值監測DeMeester積分≥12.70和（或）反流與咳嗽的症狀相關概率（SAP）≥75%；③排除CVA、EB、UACS等疾病；④抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。

　　治療以調整生活方式和服製酸藥為主，服藥需2-4周才見明顯效果，療程為3個月以上。

　　結合病例分析

　　本例患者咳嗽以白天為主，肺功能檢查正常，支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞檢查正常，這樣可排除CVA和EB。臨床診斷UACS後選用美敏偽麻溶液治療有效，該藥中含有的第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏還具有抗膽堿能作用，而第二代抗組胺藥則沒有抗膽堿能作用。此外中樞鎮咳藥右美沙芬止咳效果和安全性好，該藥在國內外咳嗽指南中已取代了有成癮性的中樞鎮咳藥可待因。

　　慢性咳嗽的經驗性治療

　　慢性咳嗽的病因診斷需要一定的設備和技術條件，在無病因診斷依據的情況下，根據患者的病情和可能的診斷先給予相應的治療，通過經驗性治療的效果來確定或排除咳嗽病因。無細菌感染依據時不要用抗菌藥物。

　　經驗性治療應遵循以下一些原則：

　　①先針對常見病因進行治療，慢性咳嗽的常見病因為UACS、CVA、EB和GERC；

　　②根據患者咳嗽病情和臨床特點選擇治療方案；

　　③UACS、CVA和EB的經驗性治療通常為1-2周，GERC為2-4周。口服糖皮質激素一般不超過1周。

　　對經驗性治療有效者，可按相應病因治療方案繼續治療。對經驗性治療無效者，可再針對其他病因進行經驗性治療。經過上述嚐試咳嗽仍不緩解者，應及時到有條件的醫院再接受進一步檢查，以盡快明確咳嗽病因，避免延誤病情。

　　(上海交通大學附屬第一人民醫院呼吸科 周新)