摘要 患者男性36歲，有支氣管哮喘病史，3年前哮喘複發，吸入布地奈德可緩解。診斷為哮喘2級（輕度持續），部分控製。予吸入性糖皮質激素（ICS）有效。對於該病例專家提出4種治療方案：1.增加吸入性糖皮質激素劑量，按需使用沙丁胺醇氣霧劑；2.繼續吸入糖皮質激素加口服緩釋茶堿；3.改用吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑複合製劑；4.改用口服白三烯調節劑按需使用沙丁胺醇氣霧劑。

5月5日是第11個世界哮喘日，今年主題仍是“哮喘是能夠控製的”（You can control your asthma），強調哮喘治療規範化。

　　為此我們特別推出專題，上海交通大學附屬第一人民醫院周新教授邀請眾專家為您解析哮喘治療的合理方案。

　　本期焦點是輕度持續性哮喘，下期（將於5月21日刊登）焦點是重度持續性哮喘。敬請關注。

案例陳述

　　患者男，36歲，工人，2歲時因反複咳嗽、喘息被診斷為“支氣管哮喘”。隨年齡增長，症狀未再發作，可正常上學、生活。

　　3年前，患者運動後出現胸悶、氣促，每月2～3次夜間胸悶、覺醒、伴咳嗽。肺功能檢查示一秒鍾用力呼氣容積（FEV1） 3.02 L，占預計值81%；用力肺活量（FVC）3.74 L，占預計值84%。患者吸入布地奈德200 μg、bid和沙丁胺醇按需治療，2周後夜間胸悶、咳嗽緩解，無夜間覺醒。3個月後改吸入布地奈德200 μg、qd，病情穩定，無需就診。

　　近半年，患者每月2～3次夜間胸悶、咳嗽和覺醒，運動後氣促，白天偶需使用1～2次沙丁胺醇緩解胸悶，但症狀可耐受，不需看急診，可正常工作。肺功能檢查示FEV1占預計值80%，自我哮喘控製測試（ACT）評分為20分。

　　患者因擔心長期吸入激素有副作用來診。

診斷哮喘。按照全球哮喘防治創議（GINA）分級標準屬於2級（輕度持續），部分控製。

　增加吸入性糖皮質激素劑量

　　按需使用沙丁胺醇氣霧劑

　　該病例哮喘診斷明確。患者3年前出現運動後氣促，每月2～3次夜間胸悶、覺醒並咳嗽，肺功能測試FEV1占預計值81%，其病情按2006年全球哮喘防治創議（GINA）分級標準屬於2級（輕度持續），接受相應治療後病情緩解，繼續治療3個月後改為吸入布地奈德200 μg每日1次，病情穩定。近半年患者出現類似症狀，但不需看急診。哮喘程度分級為2級，部分控製。

　　哮喘是一種慢性氣道變應性炎症，與感染無直接關係。哮喘的複發、加重與氣道炎症反應加劇明顯相關。氣道黏膜充血水腫，分泌多量黏液，氣道壁炎性細胞浸潤並合成大量炎性介質和細胞因子，加劇炎症反應，使氣道反應性增高、阻力增加。

　　糖皮質激素能抑製炎症細胞浸潤，減少炎性介質和細胞因子的合成與釋放，減輕炎症。吸入性糖皮質激素（ICS）可直接到達炎症部位，微量即可發揮強大作用，避免了全身用藥的副作用。其有效性和安全性已被大量臨床研究證實。

　　鑒於此，對該患者可在目前用藥基礎上增加1次布地奈德吸入，即200 μg、每日2次（早8時，晚8時）。此外還可選擇其他ICS，如丙酸氟替卡鬆（100～250 μg，每日2次）或環索奈德（80 μg，每日2次）。治療過程中應備短效β2受體激動劑如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，必要時吸入1～2撳。療程從病情緩解之時計算應持續3個月以上，然後減量維持。

　　病情長期穩定而近期複發，提示可能存在哮喘誘發或加重因素，如空氣質量差、過敏原暴露增加、反複上呼吸道病毒感染、副鼻竇炎、反流性食管炎等，應注意排除。

　　（第四軍醫大學附屬西京醫院呼吸科 吳昌歸）

繼續吸入糖皮質激素加口服緩釋茶堿

　　參照我國2008年支氣管哮喘防治指南，該患者應被診斷為輕度持續性哮喘。其病情曾被完全控製，且成功將布地奈德幹粉吸入劑減量，但半年來症狀再次出現，屬於病情部分控製。

　　盡管患者此次是因擔心長期使用ICS有副作用來診，實際上已需調整治療方案以更好地控製哮喘。

　　我建議繼續使用原劑量ICS，並加口服緩釋茶堿片，理由如下。

療效好茶堿除具有良好的支氣管平滑肌鬆弛作用外，還可增加膈肌收縮力，興奮延髓呼吸中樞，增加呼吸中樞對CO2的敏感性，強心利尿，改善心功能。近年研究表明, 較低血漿濃度的茶堿（< 10 mg/L）還具有一定的抗炎和調節免疫作用。國內外研究表明，ICS加口服緩釋茶堿片治療哮喘具有協同作用。

副作用少以往醫師顧慮茶堿的副作用而不敢使用，但目前通過大量臨床研究和觀察，醫師已經認識到，口服小劑量茶堿緩釋片副作用很少，非常安全。

　　我們曾監測過許多哮喘患者口服小劑量茶堿緩釋片（0.1g，bid）的茶堿血漿峰穀濃度，均為5～10 mg/L。因此口服小劑量茶堿緩釋片基本不需作血藥濃度監測。

價格低廉與ICS、白三烯調節劑等相比，茶堿緩釋片價格較低，有利於患者堅持規律用藥，適合我國目前的國情。

　　總之，對該患者而言，繼續吸入原劑量激素並加用口服緩釋茶堿片是一種較經濟、安全、有效的治療方法，值得應用。

　　另外，該患者還需注意藥物用法，合理飲食，適當鍛煉，並注意避免可能導致近3個月病情加重的誘因。

　　（溫州大學醫學院附屬第二醫院呼吸科 戴元榮）

　改用吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑複合製劑

　　患者為青年男性、輕度持續性哮喘慢性持續期。其病情控製水平按GINA分級屬於部分控製。患者目前單用小劑量ICS治療，依據指南應予升級治療。升級治療策略可改為ICS/長效β2激動劑（LABA）複合製劑、每日1次。理由如下。

療效LABA與ICS之間的協同作用使其複合製劑發揮1+1＞2的療效，能更好地減輕氣道炎症，進一步改善支氣管痙攣症狀。大量文獻和哮喘指南表明，對單用ICS控製不佳的支氣管哮喘患者，應聯合使用LABA。

　　加用LABA可很好地改善本患者的主要症狀――夜間症狀。鑒於患者目前症狀並不嚴重，每日1次給藥即可。

患者依從性患者對治療的依從性取決於兩方麵。一是藥物有效性和使用方便性，ICS＋LABA每日1次聯合治療可滿足該要求；二是必須減少患者對ICS副作用的擔憂，雖然小劑量ICS一般不會引起不良反應，但如果能在不影響甚至增強療效的前提下，不增加ICS劑量，該患者對治療的依從性將會提高。

　　研究證實，對於哮喘控製，每日1次小劑量ICS/LABA與每日2次小劑量ICS相同。小劑量ICS聯合LABA的複合製劑是使用最方便、最有效的哮喘控製用藥之一。它既可快速實現哮喘控製，又避免了使用單一藥物劑量過大而產生的副作用，適合於絕大多數哮喘患者。

　　（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科 湯葳）

改用口服白三烯調節劑按需使用沙丁胺醇氣霧劑

　　按照哮喘病情嚴重程度分級，該患者應被判斷為“支氣管哮喘慢性持續期――輕度持續”。根據2006年版GINA哮喘控製水平分級，患者有2項未達到控製標準（有夜間憋醒、有活動受限），應判斷為“部分控製”，而ACT評分為20分提示患者為“良好控製”。

　　該患者目前未達到臨床控製，應選擇GINA 5級治療方案中第2級方案，即在按需使用短效β2激動劑基礎上，選擇小劑量ICS或口服白三烯受體拮抗劑。

　　該患者目前ICS劑量偏低（布地奈德200 μg/d），是小劑量激素範圍的底限。哮喘治療未達“控製”，應予足量ICS，即布地奈德幹粉吸入劑200 μg 每日2次，以更好控製氣道炎症。但患者“擔心長期吸入激素有副作用”，因此也可停用ICS，予口服白三烯受體拮抗劑，並按需使用短效β2受體激動劑。這種選擇的優勢是既可控製氣道炎症，又可預防運動誘發的哮喘發作。

　　2006年GINA指出，白三烯受體拮抗劑是除ICS外，唯一可單獨應用的長期控製藥物。白三烯調節劑具有抗炎、降低氣道高反應性和輕度舒張支氣管的作用，能減輕哮喘症狀、改善肺功能、減少哮喘急性發作，可作為輕度哮喘的ICS替代用藥和中重度哮喘的聯合用藥，尤其適用於哮喘合並過敏性鼻炎的患者，對阿司匹林哮喘和運動誘發哮喘等也有良好效果。（衛生部中日友好醫院呼吸科 蘇楠）

點評

　　四位教授選用的治療方案在臨床上都有應用，並可取得較好療效。

　　慢性輕度持續哮喘在臨床上很常見，希望醫師能結合診療指南和患者實際情況，選擇合適的治療方案，以有效控製病情。

　　（上海交通大學附屬第一人民醫院呼吸科 周新）