ARDS早期和晚期肺泡損傷：早期（左）彌漫性肺泡毛細血管損傷、肺水腫與富含蛋白質液體外滲；晚期（右）發生炎症反應，肺泡壁增厚

 

經鼻持續氣道正壓通氣（CAPA）治療OSAS

感染性休克血管剖麵：血細胞聚集（中性粒細胞，藍色）

　　一項比較多巴胺及去甲腎上腺素治療休克效果的研究（SOAPⅡ）提示，接受上述兩種藥物的休克患者28天死亡率無顯著差異，但接受多巴胺治療患者心律失常發生率顯著增加。亞組分析顯示，接受多巴胺治療的心源性休克患者較接受去甲腎上腺素治療者死亡率更高。在治療危重症患者低血壓時，不推薦多巴胺作為首選藥物[N Engl J Med 2010，362（9）：779]。

　　目前多項研究已證實實施早期目標導向治療可改善膿毒症患者生存率。瓊斯等研究（EMShockNet）顯示，除中心靜脈及動脈血壓外，反映組織氧合狀態的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和乳酸清除率可較好指導複蘇治療[JAMA 2010，303（21）：2165]。

　　一項納入美國204所醫院11695例心髒驟停患者的隊列研究顯示，院內使用自動體外除顫器（AED）與患者生存率下降有關。其中，使用AED與非致休克性惡性心律失常導致的心髒驟停患者院內生存率下降相關，與致休克性惡性心律失常導致的心髒驟停患者院內生存率無關。對重症監護病房（ICU）或非ICU患者的研究結果相似[JAMA 2010，304（19）：2129]。

　　美國學者昂勞（Unroe）等發表的長期機械通氣患者1年醫療資源利用隊列研究提示，僅9%的患者能夠生活自理，26%的患者須接受中度功能支持，大部分長期機械通氣患者須接受高強度持續治療（Ann Intern Med 2010,153：167）。

　　關鍵詞 鎮靜劑 肌鬆劑 PEEP

　　丹麥學者斯特羅姆（Strom）等研究顯示，與接受鎮靜劑治療者相比，未接受鎮靜劑治療患者脫機時間較短（平均13.8天對 9.6天，），ICU及總住院時間較短，但躁動性譫妄發生率較高和氟呱啶醇使用劑量較大（Lancet 2010，375：475）。

　　法國一項多中心研究納入340例因嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）接受機械通氣和神經肌肉阻滯劑治療的患者。研究提示，使用神經肌肉阻滯劑潛在益處可能僅限於嚴重ARDS患者，在校正組間差異後，神經肌肉阻滯劑可改善部分嚴重ARDS機械通氣患者生存率[N Engl J Med 2010 ,363（12）：1107]。

　　一項薈萃分析提示，高水平呼氣末正壓通氣（PEEP）對急性肺損傷（ALI）和ARDS患者的安全性良好，並且可以減少搶救措施使用率。PEEP在伴肺泡塌陷的重度ARDS患者中療效顯著（JAMA 2010，303：865）。另一項研究顯示，增加PEEP水平可使所有ALI和ARDS患者呼氣末肺容積改善，但僅增加半數患者氣體交換功能，提示功能性肺複張更多出現於嚴重ARDS患者中（Crit Care Med 2010，38：127）。

　　一項有關早期或晚期氣管切開預防成人ICU患者呼吸機相關性肺炎（VAP）研究表明，早期氣管切開不能降低VAP發生率、患者28天及1年死亡率及縮短住院時間[JAMA 2010,303（15）：1483]。

　　馬斯卡（Mascia）等研究了肺保護策略對器官捐獻者移植肺的可行性及效果，發現呼吸機模式對移植肺可用性有重要影響，肺保護策略中的肺複張手法可逆轉部分傳統機械通氣組患者氧合功能惡化狀況[JAMA 2010，304（23）：2620]。

　　關鍵詞 OSAS 性別

　　在本屆美國胸科醫師學會（ATS）年會上，有學者報告，女性心血管疾病發病率較低，與其對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）易感性不同有關。在20~50歲年齡段中，男性與女性OSAS發病率差別較大（男性發病率較高），在絕經期後女性OSAS發病率開始增加，女性患者在就診時多表現為年齡較老、體重增加明顯，但睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）較低，僅在快速眼動睡眠（REM）時相AHI值較高。

　　OSAS患者在男性和女性中的心血管疾病發生率存在差異，與心血管疾病性別發生率差異接近。對於心髒疾病，在校正年齡後，男性患者死亡率較女性高35%，心髒突發事件70%~90%發生於男性。

　　性別對OSAS易感性的影響可能與激素水平有關。有證據顯示，性激素可以調節呼吸中樞或體內脂肪分布，因而影響氣道大小，上氣道塌陷性及化學感受器敏感性，特別在REM期影響更明顯。此外，男性與女性睡眠結構存在差異，女性Delta睡眠保存較完整，故其睡眠穩定性較好；男性睡眠隨年齡增加，第三、四期睡眠進行性減少，而女性無此趨勢。

　　關鍵詞 OSAS 年齡

　　OSAS患病率隨年齡增長而增加，因而老化在OSAS發病中起重要作用。然而，流行病學資料發現，OSAS男性患病率高峰為50~59歲，女性為60~64歲，此後則與年齡增長關係不顯著。拉維（Lavie）等進行的OSAS患者死亡風險多變量分析顯示，年齡60~69歲組相對危險度為1.52，年齡70~79歲組為0.31。因而衰老在其中所起作用有待進一步研究。

　　馬爾霍特拉（Malhotra）在大會上提出如何看待OSAS中所謂年齡保護現象的問題。其認為，老年患者OSAS發生機製可能發生變化。老年OSAS患者重要生理改變包括體重減輕和呼氣末肺容量減少等方麵。老年人通過回路增益的增加，覺醒傾向增加，可減少呼吸事件發生率、胸內壓波動、中樞驅動和呼吸肌力，以及血流動力學變化程度。

　　關鍵詞 EMCO 辛伐他汀 糖皮質激素

　　英國一項臨床研究（CESAR）顯示，與常規通氣組相比，體外膜肺氧合（ECMO）組急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者生存質量較高（存活到半年且未伴有殘疾的患者比例為47%對63%），證實ECMO增加AHRF患者獲益（Lancet 2009，374：1351）。

　　一項單中心雙盲隨機對照研究（HARP）提示，持續14天高劑量辛伐他汀治療ALI和ARDS安全性良好，可以改善肺損傷患者器官功能，肺泡灌洗液中白細胞介素（IL-8）水平下降顯示患者肺部炎症反應減輕[Am J Respir Crit Care Med 2011，183（5）：620]。

　　早期糖皮質激素治療對於甲型流感（H1N1）相關肺損傷和ARDS的作用仍不清楚。一項多中心前瞻性觀察研究顯示，早期激素治療未改善患者死亡率，但顯著增加患者醫院獲得性肺炎（HAP）發生率[Intensive Care Med 2011，37（2）：272]。