病史及診療經過
患兒男，12歲，主因“反複發作性視物不清伴頭暈頭痛抽搐”2年入院。
現病史
2年前
患兒無明顯誘因突然出現頭暈頭痛伴視物不清，嘔吐4~5次，為非噴射性；數小時後，出現抽搐，神誌不清，雙眼上翻，頭頸後仰伴抖動，手足及四肢節律性抽搐，持續5分鍾後抽止，神誌轉清，反複發作共3次。次日，患兒以“抽搐待查”入當地醫院。病前否認感染、發熱、外傷及預防接種史。入院後，體溫37.3 ℃,神經係統查體、腦脊液（CSF）檢查、病毒抗體及頭顱磁共振成像（MRI）未見異常，24小時動態腦電圖（EEG）示清醒及睡眠期各導聯或左右半球交替爆發數次高波幅慢波、尖慢波活動。診斷“病腦”，予抗感染和降顱壓治療，13天後痊愈出院。
出院後8個月
患兒再次出現類似發作，視頻EEG示，兩側大腦半球多次陣發尖波、尖慢、棘慢綜合波，頭顱CT、MRI、正電子發射斷層掃描（PET）均未見異常，診斷“病腦後癲癇”，予卡馬西平300 mg/d抗癲癇治療。
此後，每次感冒或勞累後即出現頭痛伴視物模糊、抽搐發作。
1年前
患兒至我院神經內科門診就診，複查視頻EEG示，兩側枕、後顳導聯可見頻繁陣發中高波幅棘波、棘慢波，時有波及全導。診斷“癲癇”，換用奧卡西平並逐漸加至足量。
半年前
患兒因發熱出現頭痛、視物模糊和嘔吐，於當地醫院複查頭顱MRI示，右側枕葉大片腦回狀異常信號，增強掃描未見明顯強化（圖1~3）。CSF檢查未見異常，24小時視頻EEG示，清醒及睡眠期各導成簇爆發或左右半球交替散在爆發數次高波幅慢波、尖慢波活動，以雙側頂枕、中後顳葉為著；監測中有發作性視力模糊和頭痛，同期EEG未見異常。再次就診我院。
圖1 右側枕葉腦皮層長T1信號 圖2 右側枕葉腦皮層長T2信號 圖3 增強掃描右側枕葉病灶無強化
查體示，神誌清楚，智力正常，心肺腹檢查無異常。身材矮小，頸背四肢體毛增多，眼瞼無下垂，顱神經檢查正常。四肢活動自如，肌力肌張力正常，腱反射適中，無肌萎縮。病理征未引出。
輔助檢查示，肌酶輕度升高，肌酸激酶430 IU/L ，乳酸脫氫酶309 IU/L，堿性磷酸酶166 U/L，肌酸激酶同工酶31 IU/L；血乳酸6.8~13.3 mmol/L （正常值＜2.0 mmol/L ）；肝腎功、血糖、血氨，CSF常規、生化均正常；眼底、 ECG、超聲心動圖均正常；肌電圖未見特征性改變；視頻EEG示兩側枕、後顳導聯可見頻繁陣發中高波幅棘波、棘慢波，並時有波及全導。
發育及家族史
患兒為第1胎第1產，足月順產，圍產期無異常，智力體力發育正常。平時易乏力，跑步慢。
對該家係中4代34人進行調查，共留取19人血尿液標本。結果顯示，11例母係家族成員存在mtDNA A3243G點突變。其中表現為線粒體腦病乳酸酸中毒及卒中樣發作綜合征（MELAS） 2例（1例死亡），糖尿病合並偏頭痛1例，單純偏頭痛 4例，無症狀攜帶者3例，高血壓合並腦卒中1例。
患兒外祖母50歲時出現耳聾，70歲時患高血壓，腦卒中3次。
患兒母親42歲，平時有發作性頭暈頭痛，近2年出現乏力、耳鳴和記憶力下降，便秘，患白癜風。
患兒大姨30歲時出現聽力下降，反應遲鈍；40歲出現頭痛、頭暈伴暈厥發作；44歲出現視力下降，聽力喪失；48歲時出現抽搐，頭顱MRI示，右側大腦半球異常信號，長T1長T2信號，病灶邊界不清，周圍水腫及占位效應明顯，中線左移，腦回腫脹明顯，病灶無增強，診斷“限局性腦炎”，經抗感染治療後症狀緩解；此後反複出現發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡及昏迷，經抗感染降顱壓等對症治療後症狀能緩解；進行性消瘦、納差、呆滯、便秘及尿瀦留，52歲時因多器官功能衰竭死亡。
患兒父親體健。
診斷與治療
根據既往臨床表現及輔助檢查結果，考慮MELAS可能性大。查線粒體DNA（mtDNA）示 tRNAleu（UUR）3243 A→G 39.1% 突變，支持MELAS診斷。
在治療方麵，予富含中鏈脂肪酸和維生素飲食，少量多餐；平日口服奧卡西平抗癲癇，左旋肉堿30~50 mg/（kg·d）、輔酶Q10 5~15 mg/（kg·d）、維生素B2100 mg/d、精氨酸2 g/d、硫辛酸400 mg/d和維生素B1100 mg/d治療。
發作時靜點能量合劑，包括三磷酸腺苷 80 mg、輔酶A 200單位、維生素C 2 g/d、精氨酸及左旋肉堿等。
治療後病情漸好轉，近來無發作，病情無加重。
■結語
頭痛和驚厥都是兒科較常見的神經係統症狀，也是線粒體腦肌病的首發症狀，因此，當二者同時出現時，鑒別診斷應考慮到線粒體病可能。
癲癇是神經科常見病之一，任何1例診斷癲癇的病例均應積極尋找病因，對於智力正常、頭顱MRI正常而抗癲癇治療效果不好患者或出現其他症狀時，不應除外代謝病診斷，應及時複查頭顱MRI，並進行代謝病檢查。
討論
病例特點及診斷思路
患兒為學齡兒童，病前智力體力發育正常，急性起病，首發以頭痛、視物不清、嘔吐及抽搐為主，入院後低熱，頭顱影像學檢查正常，EEG示癇樣放電，盡管CSF檢查及病原學檢查陰性，當時診斷“病腦”和“癲癇”的思路是正確的，其後抗癲癇治療也是得當的。但抗癲癇效果不好，發作與感染和勞累有關，且每次發作均出現視物不清，醫師應抓住此線索進一步尋找病因，特別當病情進行性加重或出現新症狀時，對既往正常的化驗結果應及時複查，以免漏診。
患兒在首次發病1年半後複查MRI出現異常，可排除最初“病腦”診斷，考慮為顱內出現新病灶引起“繼發性癲癇”。根據MRI特點，一側顳頂枕葉類梗塞樣改變，首先考慮MELAS，經血乳酸和mtDNA檢查，明確診斷。
延遲診斷原因分析
患兒從首次出現症狀到確診曆時1年半，原因為 ① 因患兒病前智體力發育正常，急性起病，醫師忽視代謝病檢查；② 患兒肌酶升高未引起醫師重視；③ 家族母係成員的症狀及患兒平日易乏力、跑步慢表現，未引起家屬注意並告知醫師；④ 患兒身材矮小，頸背四肢體毛增多，未引起重視；⑤ 病初MRI正常是導致延遲診斷的主要原因。
MELAS疾病特點
母係遺傳MELAS為線粒體腦肌病最常見類型，兒童多見，好發於5～15歲，80%因mtDNA 3243A突變為G所致。在胚胎形成過程中，精子線粒體DNA被降解，隻保留卵子線粒體DNA，故線粒體基因突變為母係遺傳。
症狀多樣MELAS表現複雜多樣，如偏癱、發熱、昏迷、失語、癲癇、癡呆、眼瞼下垂、眼外肌麻痹、共濟失調、周期性腦病、視聽障礙、偏頭痛、嘔吐、乏力、性早熟、甲低、多毛和身材矮小等。研究顯示，MELAS患者臨床表現不一，可毫無症狀，亦可出現全部症狀（40%）。
診斷困難因本病臨床表現和化驗結果缺乏特異性，診斷困難。頭顱影像學檢查顳頂枕部出現非血管分布性梗塞和（或）對稱性蒼白球鈣化，可為診斷提供重要線索。
本患兒每次發作伴視物不清，提示枕葉病變。但此改變亦可見於腦梗塞、膠質瘤、腦挫裂傷、腦炎或其他代謝病患者，故應與上述疾病鑒別。據反複發作性特點及頭顱MRI出現進行性異常，可除外上述診斷。
北京兒童醫院對277例疑似線粒體腦肌病患兒進行mtDNA A3243G篩查，發現19例突變陽性，突變比例為9%~85.9%，17例臨床診斷MELAS，以發熱、驚厥、乏力和視物不清為主要表現，身材矮小、多毛伴高乳酸血症為特點，首次發病時易被誤診為腦炎（10/17）、腦梗塞（2/17）和煙霧病（1/17）。對11個家係中母親和同胞進行調查和A3243G突變篩查，發現6例母親和4例同胞存在突變，比例分別為3%~50%和19.3%~41.5%，均無臨床表現。
統計分析示，A3243G突變比例與發病和就診年齡呈負相關，與病程和病情輕重無相關性。隨著年齡增長，血中突變比例呈下降趨勢，可出現假陰性。
尿液篩查檢出率高在本家係研究中，當血中突變比例檢測為0時，尿液中仍測得有突變，故同時送檢尿液可防止漏診，提高無症狀攜帶者檢出率，為進行追蹤觀察和遺傳谘詢提供依據。近期研究表明，尿液或毛囊中A3243G突變率高於外周血，可做為無創篩查手段，尤其是對家係中無症狀者進行篩查。[4410801]
(北京兒童醫院 方方 申昆玲 北京大學第一附屬醫院 戚豫)
