2011年“掌上大課堂”即將啟動
項目背景
自1949年以來，我國已進行了4次高血壓流行病學普查，顯示成年人高血壓發病率從1959年的5.1%大幅度升高到2002年的18.8%。根據人口學數據推算，2007年我國已有2億以上高血壓患者。的確，隨著社會經濟的快速發展和人們生活方式的變化，我國的高血壓病例不斷增多，並發其他疾病的複雜病例也不斷增多，目前，高血壓及腦卒中、心髒病等並發症成為重大公共衛生問題。
高血壓的危害除與患者的血壓水平相關外，還取決於同時存在的其他心血管危險因素以及合並的其他疾病情況。根據《中國高血壓防治指南》（2005年版），高血壓的診斷標準為收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg；根據血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3 級高血壓，同時根據合並的心血管危險因素、靶器官損害和同時患有的其他疾病，將高血壓患者分為4 層（組），即低危、中危、高危和極高危，醫生應依此確定治療時機、治療策略與估計預後。
根據國內外多項調查及試驗結果，高血壓患者的服藥依從性顯著影響治療效果及遠期預後，醫生應采取措施幫助患者提高依從性，其中，簡化治療方案、應用單片複方製劑是提高患者依從性、保持療效、減少不良反應的有效方法。
為了提高臨床醫師對高血壓病、心血管疾病及複雜病例的診治水平，杭州默沙東製藥有限公司將讚助開展2011年“掌上大課堂”項目，預計將有來自全國十幾個城市上百家醫院的萬餘名醫師參與。
項目形式
參與者：“掌上大課堂”項目邀請各個科室的臨床醫師加入
參與方式：
第一步——請將姓名、單位、手機號碼發送至zsdxtmaster@126.com報名；
第二步——醫生將於每周一以手機彩信的方式收到臨床病例，並將答案以短信的形式予以反饋，在同一周的周五都將會繼續以手機彩信的方式收到專家對病例的點評。[3631001]（曉文）
示範病例
【病例1】
患者女性，69歲，因“反複頭暈、頭部脹痛不適5年，加重1周”就診。患者5年前開始出現活動後頭暈不適，伴有頭部脹痛，無惡心、嘔吐，無視物旋轉，無黑 、暈厥，無胸痛、氣促，經休息後可緩解。患者5年前體檢時發現血壓升高，血壓最高165/80 mmHg，患者未在意，未到醫院就診，未服藥治療。查體：血壓160/81 mmHg，神情、精神可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，心肺（－），腹平軟，肝脾肋下未觸及，未聞及血管雜音，下肢不腫。生理反射存在，病理征未引出。該患者的降壓治療方案下列哪項較為合適？
A． 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）+噻嗪類利尿劑
B． β受體阻滯劑
C． 鈣拮抗劑（CCB）氨氯地平
D． 利尿劑
上海第六人民醫院心內科魏盟教授：選A。該例為老年單純收縮期高血壓患者，這類患者的個體差異大，體力及健康狀態大不相同，用藥應個體化，選擇療效最佳、不良反應最少的藥物。美國國家高血壓預防、檢測、評價和治療聯合委員會第七次報告（JNC7）指南指出，當血壓超過目標值20/10 mmHg時，初始治療就應考慮聯合用藥。
老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝腎功能下降，藥物代謝慢，聯合用藥時采用作用機製不同、藥效學和藥代動力學作用可以相加、協同和互補，且能互相限製彼此不良反應的藥物，增加患者的耐受性。用藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量，需要撤藥時要逐漸減量，防止血壓反跳。長效降壓藥可使24小時血壓均獲控製，且患者依從性好，降壓作用平穩而持久，尤其可以防止夜間及晨起血壓驟升導致卒中、心肌梗死及猝死。利尿劑為多國指南對老年高血壓患者所推薦的藥物，而且LIFE研究證實，氯沙坦單藥或聯合噻嗪類利尿劑治療可顯著降低收縮壓。同時，隨著患者年齡增長，人體內β受體數目減少，對β受體阻滯劑的敏感性也降低，故β受體阻滯劑在某些老年高血壓患者中效果不及ARB或利尿劑。因此，ARB+噻嗪類利尿劑可作為該患者合適的治療選擇。
【病例2】
患者男性，61歲，發現血壓升高5年，最高血壓180/120 mmHg，就診時正在服用硝苯地平控釋片每次30 mg，每天1次；血壓波動在160~150/100~90 mmHg； 心髒超聲示左心室肥厚，室間隔（IVS）及後壁均為13 mm；空腹血糖6.3 mmol/L；尿常規：蛋白（+），尿酸水平升高，為550 μmol/L。吸煙20年，20支/日。在積極調整飲食及生活方式的基礎上，以下哪種降壓治療方案最為合適？
A． 繼續原治療
B． 加用ARB
C． 將CCB加量
北京阜外醫院張宇清教授：選B。該患者為高血壓病3級，極高危組，高血壓3級患者降壓治療應聯合用藥，可在CCB基礎上，加用ARB。該患者心動超聲檢查提示左心室肥厚，這提示已有靶器官受損，可選用具有明確靶器官保護作用的ARB類藥物，氯沙坦正是這樣一個ARB類藥物。一項納入43項臨床研究的薈萃分析顯示，氯沙坦是ARB類降壓藥物中降壓療效最好的藥物，除降壓療效之外，氯沙坦具有明確的心髒、腎髒靶器官保護作用，可顯著逆轉左室肥厚。同時該患者有尿酸升高，氯沙坦具有獨特的降尿酸作用。
【病例3】
患者男性，85歲，因“反複頭暈10餘年，加重12小時”入院。患者10餘年前開始反複頭暈發作，多次測量血壓高於正常，最高血壓達190/95 mmHg，未正規服藥治療。12小時前患者再次頭暈發作，無頭痛、視物旋轉、視物模糊、耳鳴、胸悶、胸痛等不適，無肢體活動障礙及意識障礙，在外院測血壓為230/100 mmHg，予硝苯地平片10 mg口服後症狀無明顯改善，為進一步診治於當日15點來我院治療。查體：右上肢血壓220/100 mmHg，左上肢血壓210/95 mmHg，神誌清楚、雙肺聽診無 音，心率92次/分，節律整齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，無病理反射。處理：予患者心電監護，15點20分予患者硝普鈉針劑靜脈泵入[3 μg/（kg·min）]，根據血壓調整速度。18點發現該患者出現大小便失禁、失語，測血壓120/75 mmHg。治療後，患者出現大小便失禁、失語等神經係統症狀，其原因最可能為？
A． 腦梗死
B． 低血糖
西安交通大學第一醫院心血管內科牟建軍教授：選A。該患者血壓較高，但除頭昏發作外，未合並急性靶器官功能障礙表現，故應診斷為高血壓次急症。治療上要求在數小時至24小時內降低血壓，以快速起效的口服降壓藥為主，必要時也可靜脈給藥。但應強調控製性降壓，一般24小時內將血壓降低25%左右，對於老年人更應緩慢平穩控製血壓，降壓速度過快，幅度過大，易造成腦灌注不足而導致腦梗死。[3631002]（曉文）
