支氣管熱整形術原理及其應用

　　支氣管熱整形術是哮喘治療領域一項創新性和試驗性操作，其能夠減少氣道平滑肌數量，從而減輕支氣管收縮程度、降低哮喘發作頻率。

　　其原理是通過一個特殊導管電極嚴格控製作用於氣道壁的射頻電能，使氣道壁加熱至特定溫度。這種射頻電能可適用於直徑3~10 mm的大多數氣道。

　　支氣管熱整形術與常規射頻消融的治療原理相似，但其使用連續反饋方式釋放能量，嚴格控製組織加熱過程，從而在沒有氣道穿孔或狹窄前提下最大程度減少氣道平滑肌數量。

　　支氣管熱整形技術目前仍在試驗階段。研究表明，在動物及伴或不伴有哮喘的受試者中經支氣管鏡使用Alair支氣管熱整形係統（ABTS，圖1）均較安全。早期臨床研究在哮喘患者中比較了支氣管熱整形術與標準藥物治療的效果，發現前者可改善哮喘控製程度，提高生活質量。雖然支氣管熱整形術在概念上簡單易行，但其實際操作較複雜，需要有經驗的支氣管鏡醫師完成。

　　支氣管熱整形術操作

　　支氣管熱整形術在患者清醒鎮靜狀態下進行。除右肺中葉外，主支氣管遠端直徑為3~10 mm的所有可進入氣道均可在支氣管鏡直視下接受操作（圖2和圖3）。ABTS通過擴張的電極網不斷激活，由遠及近地逐個處理各氣道，連續而不重複。支氣管熱整形治療過程分3次進行，每次曆時不超過1小時，兩次操作的時間間隔為3周。由於一次性處理整個氣管和支氣管樹可能導致哮喘惡化或彌漫性氣道水腫，故分次治療可將上述風險降至最低。臨床醫師還應避免每次操作時間過長。

　　操作步驟為：① 操縱支氣管鏡進入最先處理氣道，到達氣道最遠端區域，調整支氣管鏡位置至視野清晰，並確定處理靶點；② 將導管導入支氣管鏡工作通道，直至其出現於視野中；③ 到達靶區域後，張開電極網，直到4個電極牢固接觸氣道壁，並避免電極過度張開，臨床醫師在直視下確認電極是否正確接觸氣道壁；④ 電極網正確定位並張開後，操作者通過腳踏啟動能量釋放；⑤ 控製器根據預置處理參數自動釋放能量，時間約為10秒鍾。在每次激活後，操作者應將電極網部分收攏，並向近端移動約5 mm，緊靠前一個激活位點但不與之重疊，之後再次張開電極網。該過程須沿靶氣道全長重複進行，並根據治療計劃在氣道中逐個進行。由於支氣管鏡、導管和氣道間存在相對移動的可能性，故電極網的定位須參照解剖標誌。臨床醫師在治療時可參考氣道掛圖選擇進鏡路徑。

　　支氣管熱整形術患者選擇

　　在支氣管熱整形術前，臨床醫師應做好患者選擇工作，確保入選患者符合以下條件：

　　● 已確診的成年哮喘患者，其在近1年或更長時間內無吸煙史，在接受支氣管擴張劑治療前的第1秒用力呼氣量（FEV1）>60%預計值，無與操作相關的藥物過敏史，無內置起搏器或神經刺激器等；

　　● 患者在接受指南建議的治療藥物後仍有症狀；

　　● 患者無呼吸道感染，近4周內無嚴重的哮喘加重史，該患者目前FEV1浮動範圍在近期所測最佳FEV1的10%以內；

　　● 患者無任何可能增加支氣管鏡操作風險的其他疾病，如未處理的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、伴有症狀的心血管疾病、癲癇、1型糖尿病或腫瘤。

　　支氣管熱整形術優缺點

　　支氣管熱整形術（圖4）是一項試驗性操作，可減少支氣管平滑肌數量，進而減輕支氣管痙攣及哮喘症狀。一項有關哮喘患者的多中心非盲隨機臨床試驗顯示，支氣管熱整形術可增加哮喘控製率，提高患者生活質量。

　　成功的支氣管熱整形術要求除右肺中葉之外，所有主支氣管遠端直徑為3~10 mm的可進入的氣道均須接受治療，並且操作者在每個部位隻能操作1次。為了達到治療目的，目前推薦對靶區域進行由遠及近、逐個氣道操作的係統治療方法，但該法操作時間長於支氣管肺泡灌洗術或組織活檢術。

　　支氣管熱整形術強調良好的患者管理，以減少患者在操作過程中的移動。因此，適度且有效的鎮靜至關重要。由於整個治療過程較長，患者需要接受多次支氣管鏡操作，故操作者必須使患者獲得最大的舒適度，以減輕其對此後相關操作的焦慮情緒。

　　支氣管熱整形術是一項複雜的操作，操作者應該具備足夠的支氣管軟鏡操作經驗和專業技能，以識別所有可進入的氣道並保證對其進行適當處理。

　　支氣管熱整形術的初期臨床研究結果令人鼓舞，但由於非盲法研究極有可能存在安慰劑效應，因此在解釋說明研究結果時仍須謹慎。目前，一項設計良好的盲法研究正在進行中，主要是明確哮喘患者在獲益同時存在的風險。

　　小結

　　支氣管熱整形術的成功實施是多項因素共同作用的結果，臨床醫師隻有憑借操作者豐富的支氣管鏡操作經驗、術前對病例的仔細選擇、術中對患者的精心管理以及適當的術後隨訪，才能確保整個操作過程安全有序地進行，並達到預期的治療效果。