病曆簡介
患者男性，78歲，因“發熱、咳嗽5天，意識改變2天”入院。
5天前，患者無明顯誘因出現發熱（體溫最高39.6℃），咳黃痰，納差。至我院急診，查血常規示，白細胞 7.28×109/L，中性粒細胞86%；胸片示右下肺斑片影。予莫西沙星抗感染治療4天。退熱後第2天，患者出現睡眠倒錯、煩躁、不認識家人，反複訴說有人要害他。
患者與老伴居樓房二層，有一子別居，平日神智正常，可獨立生活，大便正常，夜尿3次。
體格及實驗室檢查
體溫 36.8℃，脈率 84次/分，呼吸 22次/分，血壓 130/80 mmHg。患者問答切題，時間和空間定向力差，計算力下降。頸軟，視力和聽力尚可。右下肺可聞及少量濕羅音，心、腹查體未見異常。四肢肌力和肌張力正常，雙下肢不腫。雙側巴賓斯基（Barbinski）征陰性。
動脈血氣分析示：pH 7.521, 氧分壓（PO2）66.2 mmHg, 二氧化碳分壓（PCO2）30.1 mmHg, 鉀3.8 mmol/L, 鈉130 mmol/L，血糖 8.3 mmol/L；頭顱CT示：腔隙性梗塞灶，雙側腦室周圍脫髓鞘改變。
既往史及用藥情況
患者患高血壓病10年，服用氯沙坦鉀片和美托洛爾治療，血壓控製可。有睡眠障礙，長期服用艾司唑侖，近5日未服藥。否認藥物過敏史。
診斷
社區獲得性肺炎，譫妄，高血壓病3級（高危），低鈉血症。
思考問題
入院當日，患者表現暴躁，拔輸液管，四處塗抹排泄物。患者由護工陪伴，其夫人體弱，在家由兒子陪護。
遇到這種患者該如何處理？
譫妄是一種急性腦功能下降狀態，伴認知功能改變和意識障礙，也稱急性意識混亂狀態或代謝性腦病。老年人譫妄發病率非常高，在美國住院老人中，約20%出現過譫妄；在髖部骨折後，譫妄發生率達15%~53%；在監護病房內，譫妄發生率超過80%。發生譫妄可使患者住院時間延長20%，並增加住院花費（人均增加2500 美元）、住院死亡率及再入院和入護理院可能。因此，譫妄是常見且嚴重的老年問題，但診斷率低，約70%的患者未被診斷。
譫妄概述
臨床表現患者症狀常迅速波動，且有日落後加重趨勢。特征性表現是意識混亂，伴時間、地點及人物定向障礙，注意力難以集中。可伴性格、情緒和行為改變，甚至出現妄想和幻覺（通常為幻視）。在診治譫妄患者時，尤其要注意與照料者溝通，詢問患者平日基礎情況並與現狀進行比較。
診斷、分型及識別根據美國《精神疾病診斷與統計手冊第四版修訂版》（DSM-Ⅳ-TR） 診斷標準，譫妄的診斷須符合：① 意識障礙（注意力障礙和環境識別力下降）；② 認知功能改變（記憶力缺陷、定向力障礙及言語混亂）或知覺異常（如視錯覺、幻覺）；③ 快速起病（數小時至數天），病情在一天內起伏變化；④ 有引起譫妄的生理情況證據（軀體疾病、治療及全身情況）。亦可出現睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變）和精神行為異常等。
根據臨床表現，譫妄可分3型：① 活動亢進型表現為高度警覺狀態，不安，對刺激過度敏感，可有幻覺或妄想；② 活動抑製型表現為嗜睡及活動減少，此型在老年人中較常見，因症狀不易被察覺，常被漏診；③ 混合型譫妄須與抑鬱狀態和癡呆鑒別，前者表現為情緒、心境低落，至少持續2周，後者為慢性漸進性改變，病情均無明顯波動。
因譫妄預後不良，必須進行快速識別。在臨床工作中，常采用意識障礙評估法（CAM）識別譫妄。該方法簡潔、有效，診斷敏感性為94%~100%,特異性為90%~95%。CAM評估包括4項。① 出現急性神經功能狀態改變且有波動。問診要點：患者的認知功能是否較基礎水平發生急性變化？這種異常在一天中是否有波動？② 注意力不集中。問診要點：患者的注意力是否不易集中（易轉移注意力或不能繼續正在講述的話題）？③ 思維混亂。問診要點：患者的思維是否混亂或不連貫（對話不切題、意思不明確、語無倫次或突然轉移話題）？④ 意識清晰程度改變。問診要點：患者的神誌是否清晰[警覺、嗜睡（易叫醒）、昏睡（不易叫醒）、昏迷（不能叫醒）]？其中①、②為必需。
危險因素① 有癡呆、腦器質性損害或卒中史，或出現抑鬱狀態；② 高齡，合並多種軀體疾病；③ 活動不便或受限。
誘因任何體內外環境的改變或不適均可促發譫妄，常見誘因為① 藥物：新加藥物、原藥物加量、藥物間相互作用及酒精，須特別注意者包括抗膽堿能藥、三環類抗抑鬱藥、鎮靜催眠藥、抗精神病藥、利尿劑及消化係統藥物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧氯普胺等）；② 電解質紊亂：因脫水、血鈉失衡及甲狀腺異常等引起；③ 藥物用量不足：如停用長期應用的鎮靜催眠藥或酒精及鎮痛藥物劑量不足（疼痛控製不滿意）；④感染：以泌尿和呼吸係統感染多見；⑤ 感覺輸入減少：如存在視力或聽力障礙等；⑥ 顱內病變：包括顱內感染、出血及腫瘤等，較少見，僅在有新的局灶性神經係統表現或其他檢查均陰性時才考慮；⑦ 排尿或排便異常：如尿瀦留及糞嵌塞；⑧ 心肺功能異常：包括心肌梗死、心律失常、心衰加重，慢性肺病加重及缺氧等。
預防及治療對於譫妄，預防（即去除誘因）重於治療。進行多方麵幹預可使70歲以上住院患者的譫妄發生率降低約1/3。術前進行老年科會診可顯著降低圍手術期譫妄發生率。
對於已發生譫妄的患者，最重要的治療是明確並去除可逆性病因或誘因。以行為幹預療法（包括上述各項預防措施）為主，但須家屬積極配合。值得強調的是，在與患者交流的過程中，要令患者有安全感，通過交流，使患者恢複定向力；盡量減少插管治療（可用集尿器代替尿管），且不應束縛患者。當出現下列情況時可考慮進行藥物幹預（原則上盡量不用）。① 有妄想和幻覺，並引起患者極度恐慌；② 患者有危險行為，危及患者自身或他人安全；③ 陪護或家屬陪伴安撫和言語安慰無效。可酌情選用小劑量氟呱啶醇或非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平、喹硫平等）。
診療經過
臨床表現
患者時間、空間及人物定向力差，存在妄想及情緒改變。
診斷
患者出現急性認知功能改變，起病迅速，症狀有波動，存在睡眠障礙，有軀體疾病證據，診斷為譫妄。
危險因素
高齡、基礎腦損害。
誘因
肺部感染、電解質紊亂、艾司唑侖撤藥、應用喹諾酮類抗生素及住院後環境改變。
治療
① 去除誘因，糾正低鈉血症，保證出入量平衡；② 停用莫西沙星，改用頭孢呋肟；③ 行為幹預，請患者兒子至醫院安慰患者，不用約束帶，提供日曆和鍾表助其恢複定向力，加強日間活動，調節病室光線，保證夜間睡眠；④ 維持服用小劑量艾司唑侖，建議逐漸減量至停用。
治療結局
2日後，患者神智及定向力正常，記憶力減退；可自行於室內行走，食欲、睡眠正常，二便正常。查體 BP120/60 mmHg，除右下肺聞及少量濕羅音外，無明顯異常。隨後患者出院回家。[4010601]
