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　　從案例學習——

　　常見社區重性精神病的應急處理

　　

　　暴力攻擊行為

　　案例1  有一患者猛擊鄰居家的大門，患者自述鄰居家發出電波，幹擾自己，使其非常痛苦。

　　案例2   母女之間發生爭吵，女兒持刀砍傷母親。

　　評估危險性根據患者病史及目前狀況，對衝動和暴力行為發生可能性及可能的不良後果進行危險性評估。

　　非藥物性幹預措施主要包括兩點：①一般安全技巧，與對方保持一定距離，避免直接的目光對視，不可隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的凶器等；②檢查技巧，避免給患者過度刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時願意提供幫助。多做言語安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。

　　藥物治療采用快速鎮靜療法，如使用氟呱啶醇或氯硝西泮肌肉注射。

　　此外，還須積極處理原發疾病。

　　自傷自殺行為

　　案例1   一患者欲從自家13層樓陽台跳樓，派出所接到電話組織心理救援隊到場，經現場心理幹預後將其解救。患者原有抑鬱症病史，本次誘發因素是交友失敗。

　　案例2   有一患者夜裏割腕，患者自述在夢裏塗抹桃花。

　　阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷立即阻止正在實施的自傷、自殺行為；快速進行必要的軀體檢查，實施現場急救，使患者生命體征恢複正常並維持該狀態。視軀體損傷程度及醫療處理條件，決定是否轉入綜合性醫院急診科急救，或請其他科會診。若生命體征平穩，應將患者轉移至安全場地，由專人看護，避免再度發生自傷自殺行為。若在社區內缺少安全保護措施，應采取精神科門診留觀或緊急住院治療。

　　藥物治療可快速給予藥物鎮靜。積極處理原發疾病適時開始或調整原發疾病的治療方案。了解並分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。

　　90%以上的重性精神病患者在社區治療與康複，由於各種原因其病情會有不同程度的波動，對其進行醫療緊急處置對於全科醫生來說是一個綜合能力的考驗，要求具備法律法規、醫療、操作的相關經驗和臨場應變能力，且處理要及時、有效，另外，對個案的判讀須準確。

　　在突發重性精神疾病或重性精神疾病患者病情急劇變化時，若已出現（或可能出現）對自身傷害（自殺、自傷行為），或對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安（即出現危害社會行為，見左表），或出現急性或嚴重藥物不良反應，則須通過應急醫療處置及時采取幹預措施，以避免或最大程度減輕傷害和損失的發生。除已納入重性精神病管理治療的疾病外，某些其他病理狀態下（如癲癇所致精神疾病）的患者也可出現上述需應急醫療處置的情況。

　　處置前準備

　　人員準備 參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生醫療機構應建立應急醫療處置組。其由具有連續5年以上精神科臨床工作經驗且接受過重性精神疾病規範化治療培訓的精神科執業醫師及具有連續3年以上精神科臨床工作經驗的精神科專業護士組成。組長為有臨床和應急處理經驗、副主任醫師職稱以上的精神科高年資醫師。應急醫療處置組人員24 h輪班。

　　患者家屬和（或）公安機關公務人員在須采取保護性或強製性應急醫療處置措施（如強製性治療）時參與並協同該處置的措施。在對已接受社區管理的患者進行應急醫療處置時，基層精神防治（簡稱精防）醫師和護士應全程參與現場臨時性應急醫療處置過程，並在應急醫療處置組到達現場前做必要的前期處置和準備工作。

　　綠色通道 承擔應急醫療處置任務的精神衛生醫療機構應設立24 h有人值守的應急醫療處置專用電話，以便於：① 在已納入社區管理患者出現緊急情況時，應急醫療處置組與基層精防醫師或護士、片區民警、患者家屬等聯係；② 在條件許可地區，為尚未納入社區管理者或疑似患者、非本地常住者或疑似患者提供應急醫療處置服務。

　　設備和設施 具有必要安全防護設施並設有保護性約束功能的救護車、保護性約束帶（長3 m、寬30 cm，純棉布材質）及相關精神科藥品。

　　應急事件報告

　　已接受社區管理的患者 此類患者發生應急事件，患者家屬或監護人可向所在社區基層精防醫師報告。後者接到報告後應及時報告上級精神衛生醫療機構。情況緊急時，患者家屬或監護人可直接向就近精神衛生醫療機構報告。

　　尚未接受社區管理的患者或疑似患者 其發生應急事件時，患者家屬或監護人可直接送往就近精神衛生醫療機構；目擊者、知情者或當事人可撥打“110”向當地公安機關報警，送往當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構。

　　患者或疑似患者為非本地常住居民 這主要指臨時居住、觀光旅遊、流浪乞討人員中的精神病患者或疑似患者，當這樣的人發生應急事件時，目擊者、知情者或當事人可撥打“110”向當地公安機關報警，將其送往就近的精神衛生醫療機構。

　　處置方式

　　現場臨時性處置 用於疾病診斷明確、問題清楚、處理措施不複雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重、治療依從性較好、患者家庭有一定管理條件者。

　　對於已接受社區管理的患者，在現場臨時性應急醫療處置完畢後，基層精防醫師或護士應每4 h隨訪1次，連續2次隨訪病情穩定後可停止隨訪。

　　若現場臨時性應急醫療處置未達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。

　　精神科門診留觀 用於能立即確診、需進一步檢查或觀察者；或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預計問題可在24 h內得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬有較強看護能力且危險性評估在≤2級的患者。

　　精神科緊急住院治療 若估計病情不能在24 h內有效控製或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療。用於病情危重、需保護性治療或強製性治療者；或處理措施複雜、病情需較長時間（24 h以上）才能控製者；或不能確診，須進一步檢查、觀察或會診的情況。主要針對危險性評估在≥3級的患者，或出現嚴重急性藥物不良反應者。

　　執行應急醫療處置任務的精神科執業醫師，在應急醫療處置完成後24 h內應填寫《重性精神疾病應急醫療處置記錄單》一式二份，一份留應急醫療處置組存檔，另一份隨同應急醫療處置有關材料一並移交有關部門：采取“現場臨時性處置”的，移交社區基層精防醫師保存；采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫院的精神科門診；采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫院的精神科住院部。

　　處置後管理

　　已接受社區管理的患者在應急醫療處置結束後仍在家居住的，社區基層精防醫師須按要求進行患者社區管理。

　　對於尚未接受社區管理的本地常住患者，在應急醫療處置結束後仍在家居住的，社區基層精防醫師在征得患者本人或親屬同意並簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》後，按要求登記和開展患者社區管理。