一名20歲的女性在父親去世的一年後，精神狀態逐漸變得異常。家人發現她社交孤僻、心事重重和注意力不集中。她的家庭醫生懷疑她患有抑鬱症，給她開了西酞普蘭，雖然劑量高達40毫克/天，但並沒有效果。接著她開始出現自言自語、害怕他人傷害她，說自己能聽到其他人的想法，因此她的家人帶她到精神病醫院看病。

這名患者是非洲人，在經曆了難產後出生的，後在戰亂時期隨家人來到英國倫敦。雖然沒有智力發育遲緩，但她在學校時學業非常吃力，並因超重而被同學欺負。16歲時就輟學打工，自從父親離世後她快1年多沒有工作了。她不吸煙，不飲酒，否認使用非法藥物。據說她父親的一位親屬被診斷患有精神分裂症。

經過檢查醫生發現該患者除了體重超重以外身體健康。神情焦慮，有一定程度的精神運動性激越。她說話的語速、音量和語調都正常，但有點離題，沒有其他思維障礙。她否認情緒低落或有自殺傾向，客觀上心境是平和的。有一些睡眠障礙，她說是由於擔心遭到鄰居的迫害而害怕入睡。在過去的幾個月裏，她感覺身處的世界似乎不是真實的，如同電子遊戲裏的世界一樣。她確信鄰居家的門牌號是6，代表鄰居想要傷害她，因為6是個與魔鬼有關的數字。還說聽到鄰居對她的外表作出負麵評論。哪怕是回到家中，她也能一直聽到鄰居對她的外表作出貶損的評論，並開始聽到鄰居以第三人稱評論她的行為和想法，因此她很少出門。慢慢地這些貶損性幻聽越來越嚴重，她甚至能聽到其他人的想法。好在她雖然對自己的經曆堅信不疑，但她也相信父親的離世與她的經曆相關，表示願意接受治療。

這位年輕的首發精神分裂症患者，她將接受怎樣的治療?

雖然抗精神病藥物之間的療效沒有明顯差異，但網絡薈萃分析表明氯氮平、奧氮平和氨磺必利是最有效的。抗精神病藥物除了能緩解患者急性期的症狀，使用抗精神病藥物進行長期治療還可降低複發風險。在藥物選擇時不但要考慮療效，還要仔細考慮藥物的副作用。

這位患者體重超重，意味著抗精神病藥可能會增加代謝不良的風險。如果藥物療效差異不大的前提下，應該盡量選擇對代謝影響較小的藥物，盡可能避免使用奧氮平，可選擇氨磺必利、氟呱啶醇、阿立呱唑這些相對不良代謝風險較低的藥物。

雖然與其他抗精神病藥物相比氯氮平在療效上具有一定優勢，但其治療首發精神病患者的益處尚未確定，並且不良反應較嚴重，需要定期監測全血細胞計數，以防粒細胞缺乏症的發生。因此，通常不推薦將其作為一線治療。然而，它是唯一獲準用於治療耐藥的藥物，而且有證據表明治療耐藥的患者早期使用氯氮平可獲得更好的結局。

醫生為患者開具了氨磺必利200毫克，每天兩次。在2周後的複查中，雖然幻聽的強度有所減輕，但患者的偏執妄想仍然存在。患者對藥物耐受性良好，因此，劑量增加到400毫克，每天兩次，並且還開始進行認知行為治療。該劑量下患者感覺肢體有些僵硬，醫生將早晨劑量減回200毫克，下午400毫克，僵硬有所改善。在接下來的4周內，精神病性症狀逐漸消失，但她仍然不愛社交。治療6個月後，患者的陽性症狀再次出現被送往精神病院。入院時抗精神病藥血漿水平表明患者抗精神病藥治療依從性很差。她經常忘記吃藥，並且覺得沒有必要再繼續服藥。綜合考慮後，她選擇嚐試使用利培酮的長效注射劑進行治療，這樣就能避免忘記吃藥的問題。

注射長效抗精神病藥物並不是一種被廣泛使用的治療方式，大多數時候還是優先選擇口服藥物治療。即使從第一次發作開始就打算使用長效注射藥物，通常也最好先從口服藥物開始，以便估計劑量和藥物達到有效血漿水平所需的時間。對於藥物依從性差的患者應在病程早期就考慮使用長效注射抗精神病藥物。

除了藥物治療外，專業的心理治療團隊還會給予患者社會和心理支持治療。認知行為療法治療精神分裂症在單獨使用時沒有明確的療效證據，但與抗精神病藥物聯合使用時能顯示出益處。

參考文獻

McCutcheon RA,Reis Marques T, Howes OD.Treatment of First-Episode Schizophrenia in a Young Woman.JAMA PSYCHIAT. 2020-02-01;77(2):211-212.