近日發布的一項新指南為正確使用澱粉樣蛋白β（Aβ）正電子發射斷層成像（PET）技術協助診斷阿爾茨海默病（AD）或額顳葉癡呆提供了指導。該指南由影像學、神經病學、阿爾茨海默病協會和核醫學與分子成像委員會（SNMMI）癡呆疾病領域專家小組製定。該指南概述了澱粉樣蛋白陽性或陰性可增加診斷準確性，並影響患者的治療計劃。指南製定工作小組對文獻進行詳細的循證回顧，於1月28日線發表於阿爾茨海默病協會雜誌《阿爾茨海默病和癡呆》[J Nucl Med 2013 Jan 28，]以及《核醫學雜誌》上。
發布及時
伊利諾伊州芝加哥阿爾茨海默病協會醫學和科學關係部的Maria C. Carrillo博士說，“這份指南發布地很及時。美國食品和藥物管理局（FDA）已經批準florbetapir F-18（Amyvid，禮來公司生產）用於PET澱粉樣蛋白成像，其它3個藥物還在研發階段”。SNMMI主任、西雅圖華盛頓大學放射科神經影像學和生物技術實驗室Satoshi Minoshima博士說，“但FDA沒有確定哪些人應該接受這項檢測，在疾病進程的哪個時間點應該進行此項檢測，也尚無指南明確醫務人員需要知道在什麼情況下使用這種技術是恰當的。全社會對於這一‘出色’技術能檢測活人大腦中澱粉樣蛋白的沉積都很興奮，大腦澱粉樣蛋白的沉積一直以來被視為AD的最基本的病變。
適用人群
根據工作組的報告，當患者經過綜合評估之後，存在提示AD診斷的認知症狀，但診斷仍不確定時，或者是明確Aβ病理情況很可能會增加診斷確定性並改變治療方案時，可考慮澱粉樣蛋白PET成像，其適用於以下患者：持續性或進行性不明原因的輕度認知功能障礙（MCI）患者。並不是所有的MCI患者都要進行澱粉樣蛋白PET。相反，專家認為澱粉樣蛋白PET隻適用於進一步明確病理變化能獲得更大受益且更確定病理變化能改變臨床治療的患者。符合可能AD（possible AD）的核心臨床診斷標準，因臨床表現不明確（非典型的臨床病程或存在混合的病因學）而不能明確AD的患者。非典型病程包括突發或偶發性病程，其他無法明確AD診斷的情況包括腦血管疾病，這可能混淆對患者臨床資料的解讀。存在進行性癡呆和不典型性發病年齡提前，例如50至65歲，甚至更年輕發病的患者。研究人員在報告中指出，“評估的目的是進行合理的對症治療，製定適宜的職業、駕駛和生活方式決策，介紹患者參與緩解疾病治療的臨床試驗，並為預測預後和治療規劃提供基礎。”Carrillo博士說，“因此，更加明確癡呆的類型，這對醫生同時對患者都是有益的，有助於醫生為患者製定合理的治療方案。醫生可能會問，我要如何處理這個病人？是給予昂貴的藥品？是否需要尋找其它病因？如果我更確定這不是阿爾茨海默病，我可能能夠找到另一個可能是可逆轉的病因，可能會製定另一個新的治療方案。”Crrillo博士談到了解澱粉樣蛋白病理情況對於患者的價值。“很多患者告訴我們，花了2年時間才明確AD診斷；這2年來，他們沒有機會參加臨床試驗，無法獲取前沿治療，或者即便是采取治療也隻是對症的。”
不適用情況
指南工作組還指出在下列情況下進行澱粉樣蛋白成像是不恰當的：典型年齡發病，符合“很可能AD”（probable AD）的核心臨床診斷標準的患者；確定癡呆的嚴重程度；僅隻有癡呆陽性家族史或存在載脂蛋白E的患者；認知症狀未經臨床檢查證實的患者；疑似常染色體顯性遺傳突變攜帶者的基因分型——“對於這些病例，最佳的臨床評估是仔細收集家族史，其次是在已知突變基因檢測之前和之後進行遺傳谘詢。”無症狀患者——“患者及家屬很可能根據澱粉樣蛋白PET結果對風險和未來預後做出不準確的假設。目前，對於無症狀患者，澱粉樣蛋白成像檢查潛在的危害大於最小獲益。”非醫療用途（例如，法律問題、保險或雇員篩選）。Minoshima博士評論說，“該技術如果使用不當會導致醫療資源浪費，專家可通過標準的診斷流程對患者進行合適的診斷，即使不通過PET成像。”作者強調，澱粉樣蛋白PET報告並不能同於AD癡呆的臨床診斷，成像隻是臨床醫生所使用的一種工具。他們寫道，“澱粉樣蛋白PET成像並不能取代仔細詢問病史和檢查，事實上，病史和體檢對於了解臨床情況，將影像學結果納入到臨床決策製定過程中是必需的。”Carrillo博士說，“PET澱粉樣蛋白陽性隻能確定大腦中是否存在澱粉樣蛋白，澱粉樣蛋白與tau蛋白纏結都是診斷AD的線索。如果澱粉樣蛋白掃描陽性，增加了可能患AD的確定性，但美國FDA並沒有批準其用於診斷阿爾茨海默病，僅批準其用於診斷是否大腦有澱粉樣蛋白沉積。”然而，專家小組指出，“準確診斷認知功能障礙的原因對於醫生選擇適當的治療和避免不適當的幹預措施往往是非常重要的，不同癡呆疾病具有獨特的病程、並發症和合並症，也會使非藥物管理和治療建議不同，”
癡呆專家
專家小組成員強調了癡呆專家在評估是否需要進行診斷性測試中的重要作用。這些專家將PET結果整合至臨床評估過程。Carrillo博士解釋說，“我們認為，澱粉樣蛋白成像是這樣的一個工具，其能夠讓接診過很多癡呆患者的專家拿到報告後，很好地對結果進行解釋，並與患者家屬進行分享。這項技術是全新的，PET掃描是獨特的，而初級保健醫師可能尚未得到足夠的訓練。”Minoshima博士和他的合作者指出，隨著年齡增長，澱粉樣蛋白陽性率增加。例如，50歲至60歲人群澱粉樣蛋白陽性率小於5％，60至70歲為10％，70至80歲為25％，80歲至90歲為50％以上。澱粉樣蛋白PET用於臨床評價的另一個局限性是除了AD，在其他疾病如路易體癡呆中澱粉樣蛋白掃描也呈陽性。作者指出澱粉樣蛋白PET成像不會帶來更加有用信息，包括鑒別與Aβ不相關聯的疾病（如各種額顳葉癡呆綜合征）以及檢測罕見形式AD（Aβ異常形式導致配體結合顯著減少）。
澱粉樣蛋白成像藥物
5種AβPET放射性藥物已在多種醫學中心用於AD患者在體病理學成像。其中之一——匹茲堡化合物B（C-11PIB）是首個且研究最廣泛的藥物，雖然其半衰期短隻有20分鍾。半衰期短限製了常規臨床使用，因為需要使用現場回旋加速器。F-18標記PET配體半衰期110分鍾，使得PET可用於常規臨床實踐。其他的F-18標記AβPET放射性藥物包括flutemetamol、florbetaben和florbetapir。Carrillo博士說，“使用這些放射性藥物的一個考慮因素是成本，每個測試需3000美元~6000美元。但現在隨著美國食品藥品管理局的批準，第三方付款人可能支付該項目，將其納入報銷範疇。預計該指南將被定期更新，因為研究數據在不斷更新，該研究領域變化非常迅速”。
編譯自：New Guidelines for Amyloid PET Imaging.Medscape.Jan 28, 2013
