魏鏡教授
我國精神心理性疾病的患病率較高，大約16%左右，但與其他國家相比，我國精神心理性疾病的識別率、診斷率和治療率均較低。這些患者中，僅有極少數重症精神疾病患者就診於精神專科醫院，絕大部分輕中度精神疾病患者仍分布在綜合性醫院、專科醫院（如心血管病醫院）或基層醫院。因此，提高綜合醫院或基層醫院的非精神病專科醫師對精神心理性疾病的認識，有利於改善我國精神心理性疾病的診斷與治療現狀。
龍年歲末，由中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院精神衛生聯盟主辦、北京協和醫院心理醫學科承辦的首屆王府綜合醫院精神衛生高峰論壇於2012年12月22日在北京協和醫院學術會堂隆重召開。在北京協和醫院魏鏡教授的倡導下，會議除了主題演講外，還以貼近臨床實踐的形式組織了4場分別針對心血管、消化、腫瘤以及心身問題的平行專題論壇。專家們不僅麵對麵集中探討了綜合醫院臨床各科室涉及的精神心理問題，還通過病例報告的形式加強了與參會者的互動學習，提高了臨床醫生實際處理問題的能力。本文節選消化心理生理論壇的主要內容，以饗讀者。
王高華教授
重視對軀體疾病伴發抑鬱焦慮的識別
人類疾病分為生理疾病、神經症、身心疾病、心身疾病和精神病5種類型。流行病學調查顯示，許多內外科疾病均伴有抑鬱焦慮障礙。內科門診患者伴有抑鬱焦慮障礙者占12%~36%，住院患者中有1/3出現抑鬱焦慮症狀，11%~26%的患者在住院初期即有抑鬱焦慮症狀。盡管軀體疾病伴發焦慮抑鬱發病率高，但其臨床識別率卻較低，僅為10.9%，有超過80%的抑鬱焦慮患者未被識別，而這部分人群正是自殺的高危人群。武漢大學人民醫院王高華教授指出，臨床需重視對軀體疾病合並焦慮抑鬱患者的識別。軀體症狀掩蓋抑鬱障礙表現、患者的否認情緒以及醫生的認識水平等均會影響臨床識別率和診斷率。
軀體疾病合並抑鬱焦慮的發病機製目前尚不明確，可能與神經化學通路和調節心境的中樞結構受損、內源性細胞因子與免疫功能異常、神經遞質作用、遺傳因素、內分泌紊亂、社會心理機製、藥源性因素等相關。如何識別軀體疾病伴發抑鬱焦慮？王教授強調道，典型的心理和軀體症狀、家族史、治療史、酒精藥物濫用史、自殺觀念、精神病性症狀、心理測量量表等均可輔助醫生診斷。
消化係統疾病合並抑鬱焦慮
消化性潰瘍是醫學界公認的一種身心疾病，其發生、發展、轉歸與社會心理因素關係密切。胃腸道被認為是最能表達情緒的器官之一，約有72.5%的潰瘍患者有明顯的焦慮抑鬱傾向。從機製上分析，精神緊張以及悲傷憤怒等情緒引起胃十二指腸交感、副交感神經興奮，胃酸分泌增加、胃腸蠕動減弱、胃黏膜血管痙攣缺血、細胞代謝障礙，最終導致胃腸黏膜糜爛、壞死形成潰瘍；另外，這些情緒引起的促腎上腺皮質激素皮質酮水平的升高，同樣會引起胃酸分泌增加、胃黏液分泌減少，潰瘍形成。此外，王教授指出，消化科的某些藥物如類固醇、鎮靜藥、細胞毒素、環孢素等可能也會加重患者抑鬱症狀。
在臨床上，消化科患者的抑鬱症狀常常表現為情緒不穩、焦慮、緊張、易怒、抑鬱、心神不安、敏感多疑、精神不振、煩躁不安、失眠多夢等。關於這類患者的治療，王教授指出，傳統的三環類藥物副作用較多，而選擇性5-羥色胺再吸收抑製劑（SSRIs）、5-羥色胺及去甲腎上腺素再吸收抑製劑（SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥（NaSSA）等副作用較少，安全性高。
此外，病毒性肝炎會增加患者患抑鬱障礙的可能性；接受幹擾素治療的病毒性肝炎患者有1/3出現抑鬱症狀；17%肝髒移植的患者有伴發抑鬱症狀。王教授強調道，大部分抗抑鬱藥物都可能造成肝損害，因此嚴重肝髒損害者需要慎用抗抑鬱藥物及抗焦慮藥物，要注意小劑量使用。
軀體疾病合並抑鬱焦慮藥物治療原則
對於軀體疾病合並抑鬱焦慮患者的治療，臨床上需要注意個體化合理用藥，從最小劑量起始，逐步加量，一般2~4周起效。治療要用足療程，從症狀完全緩解起，需要持續鞏固治療4~8個月。如果用藥6~8周仍無效，宜改用作用機製不同的藥物。氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑製劑（MAOIs），其他SSRIs則需2周；MAOIs停用2周後才能換用SSRIs。另外，王教授還提出，對於這一類患者，一般不主張聯用兩種以上抗抑鬱藥，盡可能單一用藥，足量、足療程治療，在治療前需要向患者及家屬闡明藥物性質、作用和可能的不良反應，以提高患者的治療依從性。
帕羅西汀有效治療抑鬱焦慮
最後，王教授強調，由於抑鬱和焦慮常相伴出現，尤其對於初次接診的患者無法確診是否存在抑鬱還是焦慮的時候，臨床上應盡可能采用兼顧治療抑鬱症和焦慮症的藥物。帕羅西汀（賽樂特）除抑製細胞色素CYP450 2D6酶外，對其他酶係影響小，與其他藥物發生相互作用的可能性較小，安全性較高。帕羅西汀是目前SSRIs中唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）批準可用於抑鬱症和全部5種焦慮障礙（廣泛性焦慮、創傷後應激障礙、社交焦慮症、強迫症、驚恐障礙）的藥物，也是治療抑鬱與焦慮共病的一線藥物。
大規模臨床研究從精神性焦慮項、軀體化焦慮項和激越性焦慮項三方麵比較了帕羅西汀、三環類、四環類活性對照藥物以及安慰劑治療抑鬱焦慮的有效性。結果顯示，用藥組所有焦慮改善均顯著優於安慰劑組。與活性藥物相比，治療第2~6周，帕羅西汀有更高的改善精神性焦慮的趨勢。對39項隨機、雙盲臨床試驗進行的薈萃分析顯示，帕羅西汀能有效治療抑鬱焦慮，患者漢密爾頓抑鬱量表（HRSD）平均基線分值為23.5，焦慮因子分值減分率為45%。
一項多中心、雙盲、對照臨床研究顯示，帕羅西汀在治療第3周時對抑鬱焦慮的治療效果顯著優於氟西汀（P＜0.05），同時帕羅西汀組患者的焦慮症狀（與基線相比，焦慮減分值越高，療效越好）也是在第3周時有顯著改善（P=0.01）[Acta Psychiatr Scand 1993，87: 141]。
柯美雲教授
功能性胃腸病和精神心理障礙
功能性胃腸病（FGIDs）在臨床上較為常見，主要表現為患者存在消化道症狀而無器質性疾病能解釋的證據。FGIDs患者常常伴有精神心理障礙，常反複就診，嚴重影響患者生活質量並消耗較多醫療資源。
北京協和醫院柯美雲教授指出，FGIDs患者的共同的特點是缺乏生物標誌依據。FGIDs的症狀有其病理生理基礎，例如餐後腹脹感與胃排空障礙相關，早飽感與胃容受功能受損相關，腹痛感可能與內髒高敏感相關。FGIDs還存在症狀重疊現象和共病現象，例如功能性消化不良常合並慢性胃炎、幽門螺杆菌（Hp）感染，部分功能性排便障礙的患者可能合並盆底疾病。FGIDs伴發的精神心理障礙特別是焦慮和抑鬱症狀較多。功能性消化不良、功能性嘔吐和噯氣症患者分別有61.5%、80.0%和83.3%伴有焦慮和（或）抑鬱症狀。FGIDs的另一個特點是腦腸互動異常，患者精神心理異常導致中樞處理改變，從而導致胃腸運動分泌異常，屬於一種生物—心理—社會綜合模式。
FGIDs的發病涉及基因、環境、心理和生理多種因素。消化科醫生應該如何識別及處理FGIDs患者的焦慮和抑鬱？柯教授建議，首先要鑒別消化係統症狀的病因及可能的病理生理基礎，是否存在重疊病或者共病，患者是否伴有睡眠和心理障礙，是否存在應激、負性事件和社會支持以及患者是否有人格障礙等；醫生和家屬需要加強與患者的溝通，尊重和傾聽患者，增強彼此信任感。
治愈FGIDs比較困難，其治療目標是減輕症狀、改善心理健康、改善生活質量、提高工作效率。可采取藥物和非藥物手段幹預。非藥物治療包括避免受到過多負荷和刺激、給予患者社會支持、必要時采取認知行為治療並充分調動患者能動性、調整患者生活方式和心理狀態。
張亞林教授
心理社會因素與疾病
中南大學湘雅二醫院張亞林教授分析了心理社會因素與疾病之間的關係後指出，臨床上，許多疾病都受社會因素和患者心理活動的影響，要正確診斷和治療患者就要了解患者的心理因素，以及造成這種心理改變的社會因素。心理因素和社會因素兩者之間關係複雜，這種關係有的明顯，有的模糊，孰因孰果，或者兩者兼而有之。常見的影響疾病的心理社會因素主要包括生活事件、人格特征和生活方式三方麵。疾病是生物、心理和社會共同作用的結果，情緒、應激是其誘發因素，而社會支持係統對心身疾病具有重要緩衝作用。因此，張教授強調，對於有心身疾病的患者，臨床上在應用藥物治療的同時，還應注意給予心理治療，使患者盡快康複。
洪霞教授
抑鬱障礙胃腸道症狀的觀察性研究解讀
多項國內外研究表明，40%以上的抑鬱障礙患者存在軀體症狀。國內抑鬱障礙患者的軀體症狀常表現為消化係統症狀。抑鬱障礙患者的消化係統症狀在內心衝突的軀體化體現上，是否還存在一定病理生理基礎？
北京協和醫院洪霞教授解讀了一項在重性抑鬱障礙（MDD）以及功能性消化不良（FD）患者中進行的觀察性研究。該研究對納入的111例患者采用胃電圖、5小時鋇條法胃排空時間檢測進行胃腸功能檢查。結果顯示，兩組患者在年齡、性別、文化程度、宗教信仰、收入、婚姻等方麵均無顯著性差異，MDD組患者的體質指數（BMI）顯著高於FD組。MDD組患者的漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）、蒙哥馬利抑鬱量表（MADRS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分均顯著高於FD組。MDD患者健康調查量表（SF-36）軀體評分和精神評分均低於FD患者。除此之外，MDD患者的消化道症狀也較為突出，消化道症狀篩查問卷顯示，45/46例MDD患者存在消化道不適主訴，主要為食欲差（58.7%）、體重降低（52.2%）、餐後飽脹感（43.5%）、腹脹（41.3%）、便秘（37%）等，其中15/46例符合FD診斷標準。胃電圖檢查結果顯示，雖然兩組患者無顯著性差異，但是MDD患者餐前節律正常，餐後出現主頻下降，提示這可能與患者餐後飽脹感相關。5小時鋇條法檢測胃排空時間結果顯示，約20%MDD患者存在胃排空時間延長。
研究提示，MDD患者的消化道症狀非常常見；MDD患者整體健康狀況，包括軀體健康狀態均不如單純FD患者；胃功能檢查提示，MDD患者存在一定的胃腸道功能異常；抑鬱障礙患者的胃腸道主訴可能有其一定的病理生理基礎。
薑榮環教授
消化科抗焦慮抑鬱治療
北京大學第六醫院薑榮環教授主講消化科抗焦慮抑鬱治療。焦慮和抑鬱均可出現全身各係統的軀體化表現，消化係統也不例外。焦慮與抑鬱存在的一些重疊症狀如睡眠障礙、食欲改變、心血管和胃腸道不適、注意力障礙、易激惹、精力缺乏等，增加了識別抑鬱和焦慮的難度。對此，薑教授提出，當就診患者主訴涉及多個器官係統，且與體征、檢查不相稱，反複在多家醫院、科室就診而療效不佳時，臨床醫生就需要考慮患者存在抑鬱和焦慮。
消化科抑鬱焦慮的治療主要有藥物治療和心理治療。藥物治療原則要求單藥、足量、足療程。常見的抗抑鬱藥物有SSRIs、SNRIs、NaSSA、去甲腎上腺素及多巴胺再攝取抑製劑（NDRI）、去甲腎上腺素再攝取抑製劑（NRI）等幾大類，其中，SSRIs副反應較輕，安全性較高。鑒於抗抑鬱焦慮藥物種類較多，使用較為複雜，薑教授建議，消化科醫生最好在精神科醫生協助下應用抗抑鬱焦慮藥物。目前中國指南對不同的焦慮亞型如廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創傷後應激障礙等進行了治療推薦，帕羅西汀均作為一線治療藥物。
最後，薑教授強調，治療成功的關鍵需要臨床醫生與患者進行充分溝通，協商治療方案，並且依據藥物的起效特點和副作用等選擇正確的藥物，迅速緩解患者最關注的如失眠、心煩、心悸等症狀。
病例分享與討論
病例摘要
病史：患者女，56歲，因“間斷上腹部不適10年，加重半年”就診。患者間斷上腹痛、噯氣，常常於進食不當、受涼後出現，治療後能緩解；半年來上述症狀加重，持續不緩解。食欲尚可、易飽，常規胃藥治療無效，體重下降5 kg。既往史：高血壓病史8年，血壓控製不佳。
檢查：腹部檢查腹平軟，全腹壓之不適，無固定壓痛。常規化驗檢查均正常。腹部超聲提示，膽囊切除術後，膽總管略寬。外院內鏡提示，淺表性胃炎，慢性直腸炎。5小時胃排空40%，全胃腸道通過時間為48小時排出60%。
診療經過：門診初步診斷為上腹不適、消瘦待查。慢性胃炎？功能性消化不良？給予抑酸藥物、促動力劑、消化酶、腸道益生菌起始治療。治療4周後，患者症狀未見明顯改善。經與患者深入交流，考慮患者存在抑鬱等精神心理障礙表現。對患者進行心理評估，患者拒絕就診精神心理科。加用勞拉西泮改善睡眠，同時輔以助消化藥物及腸道益生菌製劑治療。2周後隨診，腹部CT未見明顯異常。與患者探討下一步治療意見，患者同意加用抗焦慮抑鬱藥物米氮平7.5 mg，用藥1周後加量至10 mg，3周後加量至15 mg，半個月後，患者胃脹症狀減輕、有饑餓感、噯氣減少，睡眠改善。充分醫患溝通後，患者治療依從性良好，半年後，體重增加7.5 kg，情緒穩定，能正常飲食。
朱麗明教授
病例討論
在病例討論環節中，北京協和醫院朱麗明教授等與專家們結合各自臨床診治經驗各抒己見，展開了熱烈地討論。專家們一致認為，FGIDs患者的症狀多變且分散，在診斷前應嚴格排除器質性疾病的可能。有專家提出，患者病程的長短、短期內病情變化情況、非典型症狀、是否伴隨精神心理障礙等均可幫助判斷是否存在器質性病變可能。部分專家則建議，對於可疑患者可采取試驗性治療，一般非器質性病變抗焦慮治療3周左右開始有效，如果無效，則需要再次審核臨床診斷。
在如何對此類患者精神心理障礙進行藥物治療的問題上，與會專家們一致強調，首先要充分進行醫患溝通，取得患者信任，增加患者配合度；其次在治療策略上可以先應用助眠藥物，解決患者的睡眠問題；最後還需要注意藥物劑量的逐漸調整，加強治療依從性。最後，眾位專家均強調道，對於抗抑鬱焦慮藥物治療而言，治療依從性尤為重要，這要求醫生掌握溝通技巧，在與患者建立良好信任的基礎上，對患者進行充分的健康教育，治療前明確告知藥物副作用，避免不良反應的不適症狀，增加治療依從性。
最後，王高華教授進行了會議總結。精神心理因素與FGIDs，兩者互為因果，互相作用，也可同時存在。在診斷FGIDs時，必須首先排除器質性病變。對於軀體疾病合並心理問題的患者，治療上需要雙管齊下。如何提高治療的依從性，是廣大臨床醫生麵臨的重要問題，可以從以下幾方麵入手：保持良好的醫患溝通；治療前明確告知藥物副作用，減輕患者對治療的恐懼感；充分的患者健康教育等。總體而言，在采取綜合治療措施後，大部分患者療效較好。而對於一些需要特殊處理的患者，則需要消化科和心理科醫生的共同合作。
