結直腸癌是世界範圍內的常見惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均位居惡性腫瘤的第3位，而直腸癌占其總發病率的60%～70%。采用齒狀線對直腸進行分段，可以將直腸分為上、中、下三段：距齒狀線<5cm為下段直腸，距齒狀線5~10cm為中段直腸，距齒狀線>10cm為上段直腸，低位吻合就是吻合位置在齒狀線上方2~5cm處，超低位吻合定義為吻合位置在齒狀線至其上方<2cm。
由於低位直腸癌的解剖及生理病理的特殊性，導致吻合口瘺的發病率較其他部位明顯增高，低位直腸癌保肛手術後出現吻合口瘺是較常見的並發症，國外文獻報道，吻合口瘺的發生率為4%～15%。國內文獻報道，吻合口瘺發生率約為10%，亞臨床瘺可達40%。吻合口瘺的發生對患者預後有一定影響。哥本哈根大學Krarup等針對經根治性切除治療後結腸癌患者，分析了吻合口瘺對複發與長期生存的影響。研究結果表明，患者吻合口瘺發生率為6.4%，而且吻合口瘺與遠期複發率及長期病死率的增加有關。 Basilico等一項針對1284例結直腸癌患者的回顧性臨床研究發現，術後吻合口瘺的發生率為6.7%，其中11.5%的患者由於感染無法控製死亡。
此外，因吻合口瘺而進行二次手術的患者病死率很高，占所有死亡患者的40%，由此可見，吻合口瘺可以造成嚴重的術後並發症。英國St Mark's醫院對2004-2013年進行結直腸癌手術的患者進行了分析，發現吻合口瘺發生率為9.4%，雖然在無病生存率方麵差異無統計學意義，但是發生吻合口瘺的患者的總體生存率明顯低於無吻合口瘺的患者(HR：2.74, 95% CI ：1.67~ 4.52，P< 0.01)。但一項美國研究發現，在直腸腺癌患者中，經腹直腸切除術後臨床吻合口瘺的發生不會增加腫瘤局部複發的危險性;盡管進行預防性造口後，瘺的發生率隨之降低，但是包括腫瘤局部複發、無病生存率以及總體生存率在內的結局保持不變。因此，本文圍繞預防性回腸造口在吻合口瘺高危患者中的應用情況進行討論，以期為吻合口瘺的預防和治療提供參考。
一、吻合口瘺發病原因
1.全身因素：
全身營養狀況差、中重度貧血、合並症以及藥物的因素均可影響細胞代謝和組織修複，從而導致瘺的發生。有研究表明，非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)的應用可能不利於胃腸道手術後吻合口愈合，增加吻合口瘺的風險，非擇期手術患者中，NSAID組中吻合口瘺發生率為12.3%，非NSAID組為8.3%。此外，(新)輔助治療也可增加瘺發生的風險。新輔助治療能使低位直腸癌腫瘤縮小、降期甚至腫瘤完全消退，能明顯增加切除率、提高保肛率和降低局部複發率。但放化療會影響吻合口處的血液循環，從而影響愈合，易引發慢性炎性反應，導致術後吻合口張力增高，發生吻合口瘺;放療和化療的細胞毒性作用，也可導致術後感染的發生率增加，並使膠原蛋白合成下降而影響吻合口愈合。
2.吻合技術因素：
遊離腸管過長、誤紮邊緣血管影響局部血運、預留吻合的腸段不夠導致吻合張力增高、應用雙吻合器不當、吻合口內夾有過多的周圍脂肪組織、壞死組織和糞便等因素均可導致吻合口瘺的發生。尤其是低位及超低位保肛手術，操作空間較小，導致腸管遊離不充分，且術野不清晰，不能保證完全在可視化狀態下完成吻合。而且低位及超低位直腸手術預留吻合的腸段長度更短，更加容易造成術後吻合口瘺的發生。
3.感染因素：
腸道準備不良，汙染吻合口及周圍組織，局部引流不暢則形成吻合口膿腫或周圍膿腫，容易發生吻合口感染，從而導致瘺的形成[11]。隨著手術技術和治療策略的進步，低位甚至超低位保肛手術已成為可能，但吻合口的位置越低，吻合口瘺的發生率就越高。因為低位及超低位直腸吻合後失去原有的排糞反射，導致術後腸道功能恢複較慢，易發生吻合口周圍感染，延遲愈合，肛門狹窄並最終形成吻合口瘺。
二、預防性回腸造口在吻合口瘺預防中的應用
良好的術前評估、嫻熟的腔鏡操作和吻合技術以及術後肛管減壓均能很好地防止吻合口瘺的發生，無需常規行預防性造口。但是，對於行新輔助治療、腸道準備不充分以及重症低位直腸癌患者，可行預防性造口。研究證實，對吻合口瘺高危患者行預防性造口，以轉流糞便，降低細菌密度，能減少住院時間。
預防性造口可以選擇橫結腸造口或回腸造口。國內朱平等比較了回腸造口與橫結腸造口的效果，發現回腸造口的切口長度、手術時間、經口進食時間和排糞時間均優於橫結腸造口，但經造口排泄物的量多於橫結腸造口。陳傑等對回腸造口的相關研究進行Meta分析發現，結腸造口和回腸造口兩種預防性造口方式各有利弊，隨機對照研究的Meta分析結果表明，回腸造口組發生造口脫垂(HR： 0.15, 95% CI：0.04~ 0.48，P< 0.01)的風險較小;非隨機對照研究的Meta分析結果顯示，回腸造口組發生造口脫垂(HR ：0.26 ，95% CI：0.10~ 0.67，P< 0.01)和由造口回納引起切口感染(HR ：0.28, 95% CI：0.15~ 0.52，P< 0.01)的風險較小。對於其他並發症如吻合口瘺、造口旁疝、由造口回納引起的腸梗阻及造口周圍皮炎等，差異無統計學意義(P> 0.05)。
因此，相對於結腸造口而言，更支持回腸造口。在超低位或低位前切除術中，行橫結腸造口或者末端回腸造口後，吻合口瘺的發生率相差無幾，但一些學者更傾向於末端回腸造口。這是因為，橫結腸造口發生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機會明顯增多，手術操作較回腸造口複雜且流出物氣味大。回腸造口還可以降低腹膜炎性反應對低位吻合口的影響，進而減少吻合口瘺的發生率。回腸血供豐富，腸壁較厚，有較強的愈合及抗感染能力，二期手術回腸吻合口瘺極少發生，腸腔內容物較稀薄，細菌密度較低，可明顯降低周圍組織感染的概率。有研究表明，對於複雜手術(例如腫瘤位置較低、骨盆較狹窄和吻合過程中發生出血等並發症)、一般狀況較差、接受新輔助治療以及全直腸係膜切除術(TME)的患者，保護性造口對於預防吻合口瘺尤為重要。與此一致的是，有學者發現，對於吻合口低於5cm、急性腸梗阻和感染的患者，回腸造口更能獲益。
新輔助放化療後腸係膜組織脆性增加和盆腔內組織明顯水腫，會影響吻合口的愈合。新輔助治療後行預防造口的患者，與未進行預防造口的患者相比，吻合口瘺的發生率明顯降低且住院天數減少。但需要注意的是，當患者接受(新)輔助治療後，術後還納的時間會延遲，從而增加並發症的發生率。因此對於此類患者，當條件允許時應盡早還納。
采用回腸造口後，患者可以早期進食，術後2~ 3d腸道運動恢複後即可進流質，而未行預防性回腸造口的患者一般須在術後1周、吻合口瘺危險期過後方可進食，大大延長了住院時間。此外，由於未行預防性回腸造口吻合瘺發生率明顯增加，而且一旦發生吻合口瘺將大大延長住院時間。
三、預防性回腸造口的局限性
近十幾年來，預防性回腸造口在結直腸手術中得到了大量應用，例如直腸低位前切除術、左半結腸切除等。但是回腸造口需要二次入院進行造口還納，從衛生經濟學角度來講，無疑會增加患者的治療費用。此外，進行預防性回腸造口還需要考慮以下問題。
1.並發症：
雖然預防性回腸造口可能會降低吻合口瘺發生率，但可以引起其他相關並發症。一項超過6000例的係統評價表明，17.3%的患者會發生回腸造口還納相關並發症。張勤等分析了造口術後常見的並發症，發現造口出血、造口壞死和造口旁疝等並發症發生率為31.5%，治療後康複率為88.5%。高齡患者和造口位置選擇是影響造口並發症的主要因素。國外的一項包含603例回腸造口患者的回顧性分析發現，16.9%的患者術後60d內需要再入院，而脫水是最常見的原因。另外，也有前瞻性隊列研究表明，對於高齡和高血壓患者，回腸造口的患者腎小球濾過率較術前顯著下降。由於回盲瓣的存在，結腸內容物不易回流至回腸，回腸造口不能很好地引流結腸腸腔內的瀦留物。有證據顯示，結腸造口與回腸造口在住院時間、術後進食時間等方麵無差異，但是回腸造口組腸梗阻發生率要明顯高於結腸造口組。其他回腸造口並發症如造口壞死、脫垂或內陷可能會引起患者再入院甚至再次手術。較嚴重的並發症如腸內容物溢出和皮膚刺激泄等可能會降低患者的生活質量。
2.存在造口延遲還納的風險：
由於各種因素導致的造口延遲還納會進一步增加治療費用和相關並發症的發生率。一項包含93例結直腸癌預防造口患者的研究表明，與早期還納(術後10d之內還納)相比，延遲還納可能會明顯延長住院天數。另外一項案例匹配研究也發現，延遲還納會明顯增加住院天數、再入院率以及住院費用，但是可能會降低患者感染的風險。研究表明，大部分患者還納時間要長於預期。回腸造口的還納率在68%~ 92%之間，因此一部分患者會攜帶永久性造口。一些觀點認為，因需要造口還納，患者的總住院時間增加。
3.患者生活質量：
攜帶造口袋會對患者的身體狀態、社會功能等健康相關生活質量造成負麵影響。但是造口還納以後會立即提高患者總體生活質量，因此，患者應盡早進行還納。
綜上，回腸造口可以有效地降低吻合口瘺的發生率，但是仍然需要對回腸造口相關並發症引起足夠的重視。在實際的臨床實踐中，我們應當對預防性回腸造口采取審慎、嚴謹的態度。對於一般狀態良好，吻合口瘺風險低的患者不提倡進行預防性回腸造口。在不違背醫學原則的前提下，出於衛生經濟學的考慮，我們不推薦進行常規的預防回腸造口。但是當患者術前存在著完全性或不全性梗阻，特別是近端結腸水腫、術前存在有嚴重的貧血和營養不良、急性腸梗阻或者存在其他吻合口瘺高危因素時應當進行預防性造口。選擇何種方式的造口需要臨床醫生根據患者的情況進行綜合分析，實施科學規範的治療。
