作者：鄭州大學第一附屬醫院麻醉科(賈鎔嫣、王瑩、白利敏、張衛)
會厭囊腫是一種良性腫瘤，為黏液腺管受阻、腺內分泌物瀦留所致，好發於會厭舌部平麵，可發生於各個年齡段的人群。新生兒的先天性會厭囊腫臨床表現主要為喘鳴和呼吸困難、喂養困難，進而導致生長發育停滯。成年人的會厭囊腫可無臨床症狀或症狀較輕，隨著腫瘤的增大，會出現異物感、咽痛、梗阻感，甚至呼吸困難等，但氣道阻塞比較少見。
據DeSanto等報道，會厭囊腫約占所有咽喉囊腫的52%。會厭囊腫最有效的治療方法是手術切除，對確診此病進行手術治療的患者，即使臨床症狀較輕，圍手術期也應做好充分準備。多項報道顯示在擇期手術全身麻醉誘導氣管插管時發現無症狀型會厭囊腫，這些患者麻醉前無氣道梗阻，在使用鎮靜等誘導藥物後可能立即出現明顯的氣道梗阻，導致困難氣道。由於患者無明顯臨床症狀或症狀較輕，體格及實驗室檢查無明顯異常，術前未做出會厭囊腫診斷。
當全身麻醉誘導後患者意識喪失，咽喉部肌肉鬆弛，若會厭未堵塞聲門，可通過麵罩進行通氣，但無法完成氣管插管，為非急症氣道，患者可以維持通氣及正常血氧，有時間選擇其他方法建立氣道;若囊腫較大，輔助通氣時會厭極易形成活瓣，隨外界壓力變化而移動，堵塞聲門，造成麵罩正壓通氣失敗，如果此時通過喉鏡挑起會厭顯露聲門困難，無法完成氣管插管建立有效的氣道，也就是“既不能插管也不能通氣”，為急症氣道，引起患者缺氧甚至發生意外。因此對全身麻醉誘導氣管插管時發現的無症狀型會厭囊腫，需從術前訪視及麻醉前準備、麻醉誘導、術中維持及術後處理3個方麵進行討論。
1.術前訪視及麻醉前準備
術前訪視中，麻醉醫師常規對全部患者是否存在困難氣道做出評估，若為有症狀的會厭囊腫，可通過術前評估判斷是否存在困難氣道，對存在困難氣道的患者，按照困難氣道，有準備、有步驟地處理，將顯著降低通氣及插管的失敗率。會厭囊腫的臨床表現主要取決於囊腫的大小以及相對於氣道的位置。由於Mallampati評分正常，顳下頜關節活動、頸部運動、甲頦距離也正常，一些症狀較輕或無症狀的患者，往往會被漏掉，因此術前訪視時應詳細詢問患者有無喉部異物感、聲音嘶啞，有無呼吸困難及睡眠時打鼾、憋醒，排除會厭囊腫及其他呼吸道阻塞性疾病，如有症狀，應建議行進一步檢查來確診。
通過術前氣道評估，可有效減少由非緊急氣道變成緊急氣道，或者是未預料的困難氣道的發生概率¨引。患者人手術室後進行心電監護，並立即預充氧，困難氣道會導致soo：的下降，通過預充氧來增加患者體內的氧儲備，為可能存在的困難氣道提供搶救時間。預充氧最簡單的方法是，在氧流量10L/min下、1min深呼吸8次。
2.麻醉誘導
已經確診的會厭囊腫在行切除手術時多采用清醒或淺麻醉下氣管插管。無症狀型會厭囊腫患者通常在全身麻醉誘導後導致氣管插管困難，甚至麵罩通氣困難。由於前期無明顯症狀，麻醉醫師通常對這種突發的緊急困難氣道未做充分準備。ASA在2013年頒布的困難氣道處理中指出，應對緊急困難氣道可求助上級醫師，並用緊急無創氣道工具通氣，若失敗就采用外科氣道，也可直接采用外科氣道。無症狀型會厭囊腫所引起的困難氣道可分為兩類。
2.1通氣良好或輕微受阻但插管困難
2.1.1通氣方麵
在緊急情況下，我們首選的無創通氣方法就是經麵罩正壓通氣：緊扣麵罩，托起患者下頜，經麵罩加壓通氣。麵罩輔助通氣通暢或輕微受阻，能滿足患者氧需要量。由於麵罩加壓扣於麵部易造成皮膚損傷及鼻根部明顯不適，不應長時間使用，可應用聲門上氣道裝置(supraglotticairwaydevices，SAD)通氣並輔助氣管插管，進行氣道救援。使用SAD的顯著優勢在於成功率更高，潮氣量更大，減輕手疲勞，減少胃脹氣、反流及誤吸，應用時應避免反複操作引起喉部水腫痙攣、囊腫破裂出血、內容物誤吸等發生。SAD包括：
2.1.1.1喉罩
喉罩是已普遍應用的人工氣道開放技術，也被用於急危重患者搶救中，不需要喉鏡，植入率高，刺激性小，使患者的血流動力學處在較穩定狀態。緊急情況下，數秒就可得到有效通氣。但喉罩也存在漏氣、飽胃時易反流、誤吸及增加口腔分泌物等缺點。
2.1.1.2食管氣管聯合導管
食管-氣管聯合導管為食管腔與氣道腔並列組成的雙腔管道，在任何情況下均可操作，成為困難氣道流程中可供選擇的方法。在喉罩通氣失敗的情況下，既能發揮作用，還可聯合光棒在其引導下插管。但其相應的並發症較多(包括吸人性肺炎、氣胸、食管撕裂、上氣道出血、舌水腫、聲帶損傷及食管穿孔等)，發生率可到20%以上。
2.1.1.3其他
如喉管、口咽通氣道、喉周通氣管和Tulip通氣道，可在必要時選擇。
2.1.2插管方麵
插管可采用可視化器械，同時給予抗膽堿類藥物及地塞米鬆，減少口腔分泌物，減輕咽喉水腫，並準備好吸引器充分吸引，不可反複插管，避免破壞囊腫、血管及周圍黏膜。可視化器械包括：
2.1.2.1可視喉鏡
可視喉鏡操作簡單，可通過顯示器或目鏡看到聲門，能夠更有效地暴露聲門結構。但無症狀型會厭囊腫患者的會厭可能難以挑起，無法充分暴露聲門，需聯合其他工具使用。
2.1.2.2視可擬
視可擬可用於難以預料的困難氣道或喉鏡下插管失敗的患者，更直接、有效地讓麻醉醫師觀察到患者咽喉部的情況。有報道利用視可擬裝置成功完成了7例巨大會厭囊腫患者的插管工作。但這項技術需要技術支持，而且需要大量資金來維護設備。
2.1.2.3纖維支氣管鏡
纖維支氣管鏡可用於多種困難氣道中，但是操作相對難以控製，不適合用於緊急氣道，一般由經過訓練的麻醉醫師操作。
2.1.2.4光棒
光棒有很多優點，不需要考慮口腔分泌物，但由於肌肉鬆弛等原因，無症狀型會厭囊腫的患者光棒插入的路徑可能受阻。有研究利用光棒及可視喉鏡相結合，增加咽腔的暴露，提高光棒對向聲門的準確率，減輕插管反應，縮短插管時間，有效減少盲插造成的損傷，明顯減少術中術後並發症，提高插管成功率。也可等待患者自主呼吸恢複後在清醒狀態下插管。
Seo等報道，患者在全身麻醉誘導中發現無症狀型會厭囊腫，導致插管失敗，取消本次手術，再次手術時在淺麻醉下運用可視喉鏡係統成功插管。另外，Yuce等運用帶22號腰椎穿刺針的注射器穿刺囊腫，抽出囊液，減小囊腫體積及張力，成功插管;同時耳鼻喉科醫師指出通過此方法可在插管前去除囊腫，但存在複發的可能，這是一種比較安全的解決方法，還可減小拔管後氣道阻塞的風險。國內外均有應用該方法的個案報道，大都用於嬰幼兒先天型巨大會厭囊腫，迅速抽出囊腫內容物可明顯改善解剖學變化，為麵罩通氣及氣管插管提供有利條件。但無其他文獻對該方法的可行性進行進一步的研究，若想成熟應用，還需實踐並製定相應的麻醉管理方案。
2.2通氣嚴重受阻或失敗且插管困難
若患者多次氣管插管及正壓通氣均失敗，也就是不能插管、不能通氣，郎為急症氣道，會厭堵塞聲門，患者處於緊急缺氧狀態，應及時嚐試聲門上氣道裝置，若通氣情況無明顯改變，可改變患者體位再次通氣或插管，並立即請上級麻醉醫師及耳鼻喉科醫師協助急救。及時采用經聲門下開放氣道的方法來保證患者通氣順暢。經聲門下開放氣道包括以下幾種：
2.2.1經皮穿刺經氣管噴射通氣(transtrachealjetventi，TTJV)
TTJV是在環甲膜穿刺的基礎上連接噴射通氣裝置，相對於後兩種方法，它是一種快速、簡單、安全、有效的方法，更適用於大多數麻醉醫師，但TTJV的潮氣量受上氣道阻力的影響，可能出現因潮氣量不足而引起的氧供不足，應用時應注意患者呼氣狀況，保證氣體的排出，避免二氧化碳蓄積、酸中毒。在沒有噴射通氣設備的情況下，我們可應用注射器急救法來進行急救，使用10～20ml注射器連接大針頭行環甲膜穿刺，拔出注射器內芯，插入相應大小的氣管導管，將套囊充氣至緊貼注射器內壁，連接麻醉機進行通氣。
2.2.2環甲膜切開
以上方法均失敗時可選擇環甲膜切開，此操作雖然簡單，但必須由接受過訓練的醫師迅速完成。2.2.3氣管切開在不具備微創氣管切開條件的情況下則采用外科氣管切開。
3.術中維持及術後處理
接下來的治療，應根據耳鼻喉科醫師的會診意見進行，在相應治療方案的術後麻醉蘇醒過程中，拔管處理與插管同樣重要，ASA建議應製定安全可控的拔管策略。無症狀型會厭囊腫的治療可分3種：對無明顯症狀，囊腫較小，或未形成困難氣道者，可先進行原手術，術後拔出氣管導管前，應做好急救插管的準備，若拔出氣管導管後出現氣道阻塞，需立即再次進行氣管救援。待原發病治療完畢後再對會厭囊腫進行治療。
對囊腫較大，形成了困難氣道，在麻醉蘇醒拔出氣管導管後可能再次引起氣道阻塞者，建議先行會厭囊腫切除術，再行原手術，或待患者恢複後再行原手術。其中手術創傷較小者，可選擇在術後拔管，需有熟練氣道管理技術的高年資醫師在場，在拔管前檢查喉、氣道損傷、水腫與其他異常情況，清理口腔內的分泌物及血液，準備氣道管理用具，並在拔管後密切觀察患者通氣狀況舊圳。若手術創傷較大或術後有出血的可能，術後早期拔管發生氣道阻塞的風險較大，應選擇帶氣管導管進ICU進行觀察，術後常規使用抗生素和地塞米鬆，手術24h後清潔氣管內痰液再拔出氣管導管。若插管未成功，則應放棄手術。
總之，無症狀型會厭囊腫導致的困難氣道比較少見，一旦發生，患者可能出現缺氧甚至危及生命。為保證患者的正常通氣及SpO2，應該加強圍手術期各個階段的管理：①通過術前氣道評估提高對無症狀型會厭囊腫的預見性，降低緊急困難氣道的發生率;②在出現緊急困難氣道的情況下，盡可能以非創傷性操作解決患者氣道問題，必要時應用聲門下開放氣道的方法來保證患者生命安全;③術後嚴密觀察氣道，精心管理，避免不良事件的發生。麻醉醫師應認真對待術前氣道評估，熟練掌握困難氣道處理流程及插管失敗後的處理方法，快速、準確地為患者做出選擇。
來源：國際麻醉學與複蘇雜誌2016年8月第37卷第8期
