帕金森病(Parkinson’s disease)是常見的中樞神經係統變性疾病，既往人們往往重視PD的運動症狀，如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙等。但近年來人們發現，非運動症狀可能早於運動症狀發生，對患者生活質量影響甚至超過了運動症狀。因此，了解PD患者精神症狀的臨床特征、診斷及其治療具有極其重要的意義。

PDPsy臨床特征

2007年，美國國立神經病及中風研究所、國立精神衛生研究所(NINDS/NIMH)製定了臨時的帕金森病精神障礙(PDPsy)的診斷標準，並對PDPsy的相關症狀進行了特別定義。

“妄想(delusions)”是患者堅持錯誤的、混淆的、與事實相違背的信念。“幻覺(hallucinations)”是不存在某刺激的情況出現該項知覺異常，可以包括任何感覺模式，單獨或混合出現。該標準還包括“存在性幻覺(present hallucinations)”和知覺錯誤(illusions)”，這在其它精神病中並無描述。“存在性幻覺”可以表現為無人的時候患者認為有人存在，這並非嚴格的幻覺，但它常常被歸納到幻覺而非錯覺。“知覺錯誤”是對真實刺激的感知錯誤，常表現為視覺障礙。

圖1 帕金森病患者的精神障礙

視幻覺是PDPsy最常見的症狀，其形象逼真，內容常為人或者動物，少見非生命性物質。聽幻覺內容則豐富多變，或為朦朧耳語，或為華美樂章，或為威脅的聲音。幻覺常呈間斷性，每次持續時間數秒到數分鍾不等，發生頻率每周1次至每天數次，多發生於夜晚或獨處時。“存在性幻覺”和“通過性幻覺(passage hallucinations)，周邊視野中出現漂浮、模糊的影像)”以及視覺性“知覺錯誤”常被稱為“小”幻覺(minor allucinations)。

出現幻覺的患者早期多尚可保留自知力，既往謂之“良性幻覺”，而失去自知力的幻覺被稱為“惡性幻覺”。PDPsy患者中，任何形式的幻覺症狀一旦發生都將持續間斷地存在。“小現象”如視覺錯誤比視幻覺相對易於治療，但它們也將複發並持續存在。使用抗精神病藥物一定程度可控製症狀複發，但長期療效均不佳。

早期PD患者的精神障礙包括小現象“minor experiences”，如存在性幻覺和通過性幻覺及知覺錯誤。典型PDPsy常發生於晚期PD患者(診斷PD10年以上)。這類患者比典型PD患者更早出現幻覺，常表現為白天發作的恐怖性視幻覺，多與非視幻覺伴隨。

PDPsy遺傳因素

一項納入26項相關研究的綜述對PD精神症狀的遺傳因素進行了探討。最受研究者歡迎的遺傳因素是載脂蛋白E ε4 (APOE*ε4)等位基因，不過多巴胺通路基因也備受很多研究者的關注。與帕金森病患者精神障礙相關的遺傳風險因素見表1。

表1 帕金森病精神障礙相關遺傳危險因素

PDPsy發病機製

很多研究雖不能確定危險因素，但多數結果空前一致均提示認知功能損害、抑鬱、運動障礙、中軸損害、睡眠紊亂、視覺異常都與PDPsy有一定相關性。癡呆與PDPsy實乃一對姐妹花。一橫向研究報道，出現視幻覺的患者中70%發生癡呆。精神症狀與抗PD藥物之間的關係尚不明確。有人認為抗PD藥物可能與PDPsy有關，甚至認為它誘發了精神異常。

圍中腦區和圍皮質區的多巴胺能受體細胞發生超敏化失神經可能使患者易出現精神症狀。其他神經遞質，尤其是5-HT和乙酰膽堿也有重要作用。PD患者腦中(尤其是顳葉和頂葉皮質)廣泛膽堿能細胞脫失及5-HT能和膽堿能遞質失衡，對於路易小體形成致精神症狀發生是很好的解釋。PD早期的立體視覺處理能力損傷也與PDPsy有關。電生理學研究證實伴有視幻覺的PD患者出現視覺誘發電位延長，PDPsy患者出現更多的額葉電活動而枕葉的電活動相對減少。很多研究描述的萎縮分布與PD伴精神障礙患者的認知損傷相符。(見圖2)

圖2 PD精神障礙患者的皮質萎縮區域

PDPsy診斷標準

2007年NINDS/NIMH審核通過了PDPsy診斷標準(見表2)。

表2 PDPsy診斷標準

2013年1月《中華神經科雜誌》發布了帕金森病抑鬱、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南，診斷標準如下：

➤

1.帕金森病抑鬱

2.帕金森病焦慮

3.帕金森病精神病性障礙

符合以下1～5條者即可考慮帕金森病精神病性障礙。

PDPsy治療

基於中國帕金森病抑鬱、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南，帕金森病精神障礙患者的治療有三個原則：

➤

1.帕金森病抑鬱焦慮患者應行抗抑鬱、焦慮治療，以改善生活質量。

2.帕金森病患者出現幻視、錯覺等精神病性症狀時，應依次考慮減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑製劑;若症狀仍無改善，則將左旋多巴逐漸減量;若采取以上措施仍有症狀或錐體外係症狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外係不良反應小的非經典抗精神病藥物，並爭取以最小劑量獲得最佳療效。

3.多巴胺替代療法與抗精神病治療是一對矛盾，一種症狀的改善可能導致另一種症狀的惡化，治療中應遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺能藥物控製運動症狀，用最低的抗精神病藥物劑量控製精神病性症狀。

治療選擇建議

➤PD抑鬱

抗帕金森病藥普拉克索具有確切的抗帕金森病抑鬱作用，可用於帕金森病抑鬱治療(B級推薦)，可以改善抑鬱症狀，減少合並用藥。SSRI類抗抑鬱藥帕羅西汀常釋片和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRI)類抗抑鬱藥文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑鬱亦有確切療效，同樣可用於帕金森病抑鬱的治療(B級推薦)。

三環類抗抑鬱藥地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑鬱症狀，可用於帕金森病抑鬱治療(C級推薦)，但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應。阿米替林對帕金森病抑鬱的有效性證據不足，且有可能加重錐體外係症狀，不予推薦。司來吉蘭在帕金森病患者中也有潛在的抗抑鬱療效(U級推薦)。

除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑鬱藥尚缺乏足夠的循證醫學證據證明其療效，但由於SSRI和SNRI類抗抑鬱藥不良反應較輕，也可考慮用於帕金森病伴發抑鬱症狀的治療(U級推薦)。

➤PD焦慮

目前尚缺乏伴焦慮帕金森病患者藥物治療的循證醫學證據。帕金森病患者焦慮一般與抑鬱伴發，故抗抑鬱治療可以改善患者的焦慮症狀，對於中度焦慮，可以使用苯二氮䓬類藥品，如勞拉西泮或地西泮(U級推薦)。但要關注一些潛在的不良反應，如鎮靜狀態，加重認知功能障礙，平衡障礙增加跌倒風險。與普通人群相似，SSRI類藥品可以用於帕金森病驚恐發作、社交恐懼以及強迫症狀的治療。(U級推薦)。

➤PD精神病性障礙

氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺、譫妄等精神病性症狀，且不加重帕金森病運動症狀，推薦用於治療帕金森病患者伴發的精神病性症狀(B級推薦)，但需監測血常規，關注有無粒細胞減少。

喹硫平可改善帕金森病精神病性症狀，不加重錐體外係症狀，也可以考慮應用於帕金森病患者的精神病性症狀治療(C級推薦)。

不推薦奧氮平用於帕金森病精神病性症狀的治療(B級推薦)。

附：英國帕金森病協會腦庫診斷標準

參考文獻：

1.Ffytche D H, Creese B, Politis M, et al. The psychosis spectrum in Parkinson disease[J]. Nature Reviews Neurology, 2017, 13(2):81.