今年世界衛生日的主題是“一起來聊抑鬱症”。隨著近年抑鬱症患病率的不斷增長，越來越多的人開始關注這種被喻為“黑狗(black dog)”的常見疾病。抑鬱症是我國目前疾病負擔排名第二的疾病，在各類精神心理疾病總負擔中更是高居首位。加之疾病的高致殘性特點，抑鬱症已經成為我國重大公共衛生問題之一。

我們此前已經報道了抑鬱症患病數據和綜合醫院對於心身共病患者的治療新模式，本文將從專科治療角度探討抑鬱症的治療現狀及進展。

我國抑鬱症患病特點

患病率逐步增加由於診斷標準、調查工具的不同以及文化、種族差異，我國抑鬱症患病率遠低於其他國家。但隨著社會經濟文化的變遷和公眾健康意識的提高，我國抑鬱症患病率近年呈逐步增加趨勢。

1982年，全國12個地區流行病學調查顯示，我國抑鬱症和雙相情感障礙的終生患病率為0.76‰;到1993年，在全國7個地區采用同樣方法進行第2次調查時，終生患病率上升至0.83‰;2013年，一項係統性綜述顯示，我國大陸抑鬱症終生患病率為3.3%。近20年來，部分地區的流行病學調查結果也呈現相同趨勢，以北京為例，上世紀90年代末情感障礙的終生患病率為0.34‰，而2003年抑鬱症終生患病率上升至6.87%。

女性患病率高於男性在抑鬱症患者中，女性多於男性。2003年北京市15歲以上人群中，女性抑鬱症終生患病率為8.46%，而男性僅為5.01%。

綜合醫院患者患病率高於普通社區人群根據北京回龍觀醫院李獻雲等的一篇報道，北京綜合醫院軀體疾病患者抑鬱症的現患率為5.2%，年患病率5.7%，終生患病率為8.2%，其中住院患者的患病率明顯高於門診患者。

總體而言，我國抑鬱症患病率與國際精神疾病流行病學調查(ICPS, 2003)資料中亞太地區1.1%～19.9%及全球10個國家(包括美洲、歐洲和亞洲)3%～16.9%的終生患病率的差距正在逐漸縮小。

我國抑鬱症診療特點及存在問題

首發未治時間長抑鬱症平均起病年齡為20～30歲，從起病到就醫接受治療的時間(首發未治時間)平均為3年，這一發生率高達70%，主要與患者缺乏疾病相關知識、急性起病、病程較長、陰性家族史、綜合醫院治療、無自知力、家屬消極應對等因素有關。

首診多選擇綜合醫院63.80%的患者選擇到綜合醫院進行首診，其原因主要是認為自己患了某種軀體疾病，這與約70%的抑鬱症患者具有軀體不適的主訴密不可分。另外，關注患者病情的家庭，往往也首先選擇到綜合醫院就診。

識別率低、治療率低隨著社會發展，生活在北京、上海、廣州等大城市的“白領”們在高壓力、高競爭的環境下迅速成為此病的高發人群。與高發病率形成鮮明反差的是，目前全國地市級以上醫院對抑鬱症的識別率不到20%，隻有不到3%的患者接受了相關的藥物治療。此外，抑鬱症的低知曉率導致低就診率，大部分患者不知道應該到何處就醫，這已成為影響社會醫療服務推廣及學科發展的關鍵所在。

以粗放的經驗性治療為主我國的抑鬱症治療僅停留在粗放的經驗性治療水平，評估不規範、不全麵。傳統的精神檢查隻能對症狀定性，但無法對症狀的嚴重程度進行定量。比如，對症狀數量及嚴重程度的判斷、療效的分析、治療決策、治療副作用的評價以及疾病轉歸的預測均主要依賴於醫生的個體經驗，而非基於量化評估。

絕大部分醫生根據臨床經驗調整治療，主觀性強，院際之間、醫生之間的診治差異很大，同一患者輾轉於不同醫院、求助於不同醫生，可能得到不同的評估結果和治療方案。

疾病複發率高大部分患者經過治療後抑鬱症狀得到緩解或顯著減輕，其中，首次抑鬱發作緩解後約有半數患者不再複發;但仍有約15%的患者未達到臨床治愈，複發率約35%;而對於3次發作、未接受維持治療的患者，其複發風險幾乎是100%。

藥物治療為主，維持治療時間不足由於國情所限，大部分患者僅接受單純的藥物治療，治療方式單一，並且患者大多重視急性期治療，症狀改善後就急於停藥，或者即便接受鞏固期、維持期治療，治療時間也遠遠不足。

重視症狀改善，忽視功能恢複患者就診時，醫生往往更關注症狀的改善，對其社會功能的恢複情況較少過問。抑鬱症狀緩解後，患者一般可恢複到病前的功能水平，但有20%～35%的患者存在殘留症狀和對社會功能或職業能力的影響，且殘留症狀會大大增加複燃和複發風險。

抑鬱症治療目標的界定

2015年出版的《中國抑鬱障礙防治指南(第二版)》中指出：抑鬱障礙的治療目標在於盡可能早期診斷，及時規範治療，控製症狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止複燃及複發。

抑鬱症的臨床治愈(remission)是實現痊愈(recovery)的第一步。前者的概念最早來源於藥物臨床試驗，指在評價抗抑鬱藥的療效時，患者已不符合症狀標準，且漢密爾頓抑鬱量表17項(HAMD17)≤7分或蒙哥馬利抑鬱評定量表(MADRS)≤10分。而後者指患者達到持續的臨床治愈，恢複至首次出現症狀前的狀態，並且社會功能得到恢複。痊愈是抑鬱症治療的終極目標。

之所以強調痊愈，是基於現代醫學模式轉變的考慮。傳統生物醫學模式隻注重症狀改善，而生物-心理-社會醫學模式則注重患者社會功能的恢複，是患者全麵的康複。臨床實踐中，常出現患者量表評分很低卻無法進行正常工作、學習的情況，約半數符合HAMD17臨床治愈標準的抑鬱症患者並不認為自己達到了臨床治愈，所以治療時應更多從患者能否達到病前水平和生活改善的方麵考慮。

臨床治愈是痊愈的基石。在急性期治療階段達到臨床治愈的患者複發風險低，而急性期治療未能達到臨床治愈的患者病程易呈現慢性化，可能影響社會功能恢複。

抑鬱症治療的研究進展

量化治療成發展方向

從經驗性治療向精細的量化治療轉變，是抑鬱症治療的方向。筆者(注：王剛教授)曾在國內首次提出抑鬱症量化治療理念，讓大多數有自製力、對疾病有認識的患者在醫生指導下，進行自我藥物及非藥物的調整，主動參與疾病管理，進行自我量化評估。

2009年，我國開展了一項驗證量化治療有效性的大規模隨機對照研究，主要參照抑鬱症序貫治療(STAR*D)研究的量化治療思路。結果顯示，在各隨訪期，量化治療組HAMD17總分均低於常規治療組，並且這種優勢自治療2周起一直持續至研究終點;量化治療組早期改善率、有效率及完全緩解、持續有效率和持續完全緩解率均高於常規治療組。該研究證實，量化治療在整體有效性和服藥依從性方麵均顯著優於常規治療，量化治療作為一種更加係統、規範、高效標準化的治療模式，為當前抑鬱症治療模式轉變提供重要參考。

氯胺酮快速改善抑鬱症狀

口服抗抑鬱藥物起效較慢，約2～4周。2000年，隨著關於氯胺酮的隨機對照研究結果的發布，探索快速起效的抗抑鬱療法愈發引起關注。隨後，多項研究表明，氯胺酮治療抑鬱症起效快，且療效持久。然而由於氯胺酮潛在的依賴性風險，研究者對其能否作為快速起效的抗抑鬱藥頗有爭議。

為解決口服抗抑鬱藥起效延遲、氯胺酮潛在依賴性的問題，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院與北京安定醫院在2013-2014年開展了一項係統評估氯胺酮聯合艾司西酞普蘭對重性抑鬱症患者療效的快速啟動作用研究，氯胺酮僅單次給藥。

結果顯示，與安慰劑組相比，氯胺酮聯合艾司西酞普蘭組達到有效和臨床治愈標準的時間更短，分別縮短了20天和12天，且在2小時內快速起效，顯著改善抑鬱症狀的維持時間達到2周(2倍於既往單藥氯胺酮研究結果)。這可能是一個更安全、起效快速且療效顯著的治療策略。該研究結果2016年發表於《精神病學藥物》(Psychol Med)雜誌。

來自《中國醫學論壇報》4月20日A4版，未經授權，請勿轉載。