一、病史摘要

患者，女性，52歲，因反複咳嗽咳痰1個月餘於2008年9月11日入院。患者於2008年7月底因受涼後出現咳嗽、咳痰，伴發熱，為午後低熱，最高達38℃。於當地診所就診，給予抗感染治療3天後未再發熱，但仍咳嗽咳痰。2008年8月6日因咳嗽咳痰加重、伴氣促入住當地人民醫院，肺部CT檢查發現雙肺結節影，超聲示甲狀腺右側葉內實質不均質性占位病變。雙肺結節考慮感染性病變，給予抗感染、抗結核治療20餘天，症狀無緩解。為求進一步診治，來我院就診，門診以“雙肺多發結節查因”收住我科。外院肺部CT：雙肺小結節灶，兩側胸腔少量積液。

入院查體

T36﹒4℃，P96次/分，R20次/分，BP110/68mmHg。神清合作，全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙下肺呼吸音稍低，未聞及明顯幹、濕囉音。

實驗室檢查

血常規：WBC3.8×109/L↓，N48.9%↓，嗜酸性粒細胞635×106/L↑，嗜酸性粒細胞比值16.7%↑;補體C30﹒68g/L↓;免疫球蛋白IgM3.92g/L↑，IgE 0﹒64mg/L↑;結核抗體IgG(+)，IgM(-)，結明試驗(+);寄生蟲抗體示肺吸蟲抗體(+)。大小便常規、血沉、腫瘤標誌物、支原體抗體、衣原體抗體、軍團菌抗體、甲狀腺功能、HIV抗體均(-);痰找抗酸杆菌(-);SPECT示甲狀腺右葉溫結節。

二、診治經過

患者臨床症狀不典型，肺部病變呈彌漫性多發結節，雙側少量胸腔積液，入院診斷：雙肺結節、雙側胸腔積液查因：腫瘤?結核?寄生蟲感染?實驗室檢查示外周血嗜酸性粒細胞升高，追問病史，患者有生食螃蟹史，進一步檢查免疫球蛋白提示IgE升高明顯，高度懷疑寄生蟲感染，並行相關檢查排除結核、腫瘤。寄生蟲抗體相關檢查進一步發現肺吸蟲抗體(+)，肺吸蟲皮試及肺吸蟲確診實驗(+)，診斷考慮肺吸蟲病。甲狀腺結節請內分泌會診後考慮良性結節。給予患者口服吡喹酮治療，囑患者治療期間檢測肝腎功能、血常規，門診隨診，複查肺部CT。半年後門診複查外周血嗜酸性粒細胞正常，肺部CT未見異常。

三、最後診斷

肺吸蟲病。

四、述評

肺吸蟲病屬人獸共患蠕蟲病，為衛氏並殖吸蟲、斯氏並殖吸蟲等寄生人體所致。人因在流行區生食或半生食含囊蚴的溪蟹或蛄、飲用生水等而感染。蟲體可寄生於肺部、腦、脊髓、腹腔、皮下等組織。根據肺吸蟲侵犯主要器官的不同，可分肺型、腹型、腦型、皮膚型(結節型)四種類型。肺型肺吸蟲病患者可有咳嗽、咯血、咳棕褐色果醬樣痰，低熱、盜汗、胸痛等症狀，肺部體征少。腹型者表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。肺吸蟲幼蟲常侵入肝髒，所以肝大、肝功能異常較為常見。成蟲寄生於腦內時可出現癲癇、癱瘓、麻木、失語、頭痛、嘔吐、視力減退等;侵入脊髓時可產生下肢感覺減退、癱瘓、腰痛、坐骨神經痛等。可有皮下結節或包塊，多在下腹部至大腿之間的皮下深部肌肉內，外觀不易看到，但能用手觸及，有時包塊呈遊走性。本例患者為肺型肺吸蟲病。影像學檢查示肺部有邊緣模糊的圓形或橢圓形浸潤陰影;單房、多房性囊狀陰影，肺部陰影時隱時現，變化不定，病變以中、下肺野多見，常伴有少量胸腔積液。血中嗜酸性粒細胞明顯增高。肺吸蟲皮內試驗、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)等均有助於診斷。皮下或肌肉結節活體組織檢查見嗜酸性肉芽腫，內有肺吸蟲蟲囊或幼蟲者可確診。治療主要是吡喹酮，劑量為80～100mg/(kg•d)，療程3日。

本例患者以咳嗽咳痰等非特異症狀起病，體格檢查未見陽性體征，肺部CT發現多發結節、雙側胸腔積液，所以診斷較困難，須將診斷思路放得較寬：腫瘤、結核均不能排除。經病史詢問，有生食螃蟹的病史，這有重要的提示作用，需考慮肺吸蟲感染，進一步檢查發現嗜酸性粒細胞增多、血清IgE增高，高度提示寄生蟲感染，而寄生蟲抗體相關檢查發現肺吸蟲抗體(+)，且肺吸蟲皮試及肺吸蟲確診實驗(+)，雖未發現蟲體及蟲囊，仍可診斷肺吸蟲病。由此可見，在肺吸蟲病的診斷中，流行病學史具有非常重要的提示作用。

臨床小貼士

1﹒肺吸蟲病屬於寄生蟲病，流行病學史很重要，患者有在流行區進食生或不熟的石蟹或蛄史，或飲用溪流生水史。

2﹒血中嗜酸性粒細胞明顯增高，血清IgE增高，肺吸蟲皮內試驗、酶聯免疫吸附試驗等均有助於診斷，確診依靠皮下或肌肉結節活檢發現蟲體。

3﹒治療主要是口服吡喹酮，對慢性腦型、脊髓型，合並有壓迫症狀，藥物治療效果差者，可考慮手術治療。