有人認為，靦腆(shyness)是人類正常的情感反應，具有進化學意義，如避免個體卷入有害的社會關係;另一些人卻認為，靦腆影響個體的社會功能，反而不利於進化。

另一方麵，近年來的隊列研究顯示，社交焦慮障礙(社交恐怖症，SAD)的患病率較前些年升高。這也引發了一係列的爭論：目前SAD是否存在過度診斷的狀況，如正常的靦腆被過度診斷為SAD;或者SAD在此前診斷不足。無論如何，明確正常的靦腆與SAD之間的界線具有重要意義。

靦腆

靦腆又稱“社交沉默”，通常指：1. 社交及人際情景下表現為焦慮、抑製、沉默，或同時存在多種;2. 害怕被他人負麵評價。靦腆是一種集合了社交焦慮及行為抑製的正常人格方麵，被視為一種穩定的氣質類型，且相當常見：全美共病調研(NCS，n=5877)中，26%的女性及19%的男性將自己描述為“非常靦腆”(very shy);NCS青少年研究中，近50%的受訪青少年認為自己靦腆。

相比於非靦腆個體，靦腆的人的社交焦慮及社交情境下的難堪程度更高，自主神經反應也更強，尤其是臉紅。另外，靦腆的人共病軸 I 疾病、擁有內向或神經質的比例也更高。

研究顯示，氣質和行為抑製是心境及焦慮障礙的危險因素，並且與SAD存在強相關性。一項回顧性研究顯示，個體的靦腆程度在嬰幼兒期大幅升高，在童年期趨於穩定。童年期的害羞程度，而非嬰幼兒期，可預測青少年期焦慮、抑鬱及較差的社會功能。

然而在現實生活中，靦腆的人社會功能往往並無顯著損害，甚至高於平均水平;相比於其他人，對生活的滿意度也並無顯著差異。

個案：她在社交場合總站在後邊 M女士，35歲，已婚，全職會計。她認為自己一直是一個“安靜而含蓄”的人，訴青少年期有為數不多的一些朋友，“有時”（sometimes）會參與團體活動，但基本都是作為跟班，而非帶頭組織者。 M女士有兩三個密友，每個月社交幾次，但大部分業餘時間都是與丈夫和兩個孩子共同度過。與生人見麵或在社交場合麵對幾個人說話時，M女士常站在後邊，也不怎麼說話，尤其是在談話開始時。她有時會擔心其他人可能不喜歡她，但即便這樣，她仍在試圖融入談話之中。 M女士的工作表現很好。她嚐試讓自己沉浸在工作中，但仍免不了與同事溝通。盡管她在開會時更傾向於不說話，但如果需要，她也可以表達觀點。M女士對自己社交生活的數量和質量表示滿意，工作狀態也挺好。

社交恐怖症（SAD）

DSM-5中，社交恐怖症個體對他人可能觀察、研究或評價他們的社交場合有強烈的害怕;這些場合包括當眾演講、與陌生人會麵、與他人一起進餐等。由於這些強烈的害怕，患者通常回避社交場所。基於焦慮的來源及內容，SAD可與其他焦慮障礙鑒別開來;同樣是社交功能障礙，SAD表現與孤獨症譜係障礙同樣顯著不同。

美國成人中有約7%存在社交恐怖症。首次症狀出現的平均年齡是13歲，75%的個體首次出現症狀的年齡在8-15歲之間。至少30%的SAD患者共病心境或焦慮障礙;另外，SAD也常共病回避型人格障礙，甚至有人認為，SAD和回避型人格障礙是同一種疾病。

DSM-5中，當患者存在以下症狀時，可診斷為社交恐怖症：

▲ 對一種或更多種社交場所的極度害怕或焦慮，因為在這些情境中，他人可能觀察、研究或評價個體。

▲ 害怕他們的行動會被他人羞辱或拒絕，或表現出焦慮症狀(如出汗或發抖)。

▲ 社交場所幾乎總是導致害怕或焦慮。

▲ 回避社交場所，或忍受著強烈的害怕或焦慮。

▲ 害怕或焦慮超過了社交場所所帶來的實際危險。

另外，害怕、焦慮或回避通常必須持續至少6個月才能診斷。這些症狀並非軀體疾病或酒藥所致，且已經對患者造成了嚴重的痛苦，損害社會、職業或其他重要方麵的功能。

個案：一讓他講話就逃課 J先生，50歲，單身，訴與他人互動或在他人麵前講話時感到顯著的焦慮，害怕自己說出一些“很傻”的話讓自己難堪。J先生稱，這一情況從兒童期已經存在，自己在班裏從不舉手，被要求講話時常常逃課，隻有一個朋友。 由於不敢在班裏講話，J先生在高中畢業後沒有上大學，畢業後在快餐店從事過很多工作，但目前賦閑在家。 盡管J先生認為自己是個努力的員工，但在先前的工作中，他總是很難與顧客和上司溝通。他很想再就業，但對於申請和麵試工作感到高度焦慮。 J先生從未結婚，隻相過幾次親。有時候他還是想深入發展關係，但又害怕被拒絕。直到現在，他還是隻有一個朋友，每個月溝通一次。

量的不同，還是質的不同？

究竟是靦腆到了一定程度就可以診斷SAD，還是說，靦腆和SAD是兩種完全不同的狀況?

譜係假說

靦腆和SAD有很多共同特征，如自主神經喚起、社交能力受損(如目光厭惡、難以啟動和維持談話等)、回避社交情境、害怕負麵評價等。另外，靦腆和SAD均具有高度的遺傳傾向：若母親存在上述情況，孩子出現類似情況的風險顯著升高。

然而，一個問題在於：如果SAD真的是靦腆的極端形式，那麼所有(或幾乎所有)的SAD患者均應屬於靦腆的類型。事實上，隻有不到一半的患者報告稱，自己在童年期是一個靦腆的孩子;考慮到靦腆是一種相對穩定的氣質類型，此現象令人生疑。另外，美國隻有很少一部分人(12%)自認為害羞的個體症狀符合社交焦慮障礙的診斷標準。在現實生活中，一些典型社交恐怖症的個體也並不總是比靦腆的人更靦腆。這意味著靦腆和SAD的關係可能並不簡單。

性質不同

盡管存在一些相似之處，但靦腆與SAD也具有很多差異。例如，相比於靦腆：

▲ SAD共病其他精神障礙的比例更高。

▲ 回避及功能損害的程度更重。

▲ 生活質量更差。

既往有研究對SAD、靦腆但無SAD及非靦腆個體進行了比較。結果顯示，靦腆但無SAD的個體在表現上更接近於非靦腆個體，而非SAD患者，尤其是在功能損害、物質使用及其他行為問題上。

目前認為，靦腆與SAD既存在量的不同，也存在質的不同;換言之，靦腆到一定程度時的表現與SAD存在重疊之處，但兩者並不相同。

鑒別和評估

靦腆與SAD的臨床表現較為類似，鑒別主要基於焦慮的嚴重度及功能損害。若個體同時存在嚴重的焦慮及嚴重的功能損害，提示其社交焦慮很可能到了疾病的程度，而並非正常的靦腆。

另外，臨床判斷須結合個體所處的情境：一個人突然被要求麵對一大群人發表講話，而此人平時很少這麼做，出現焦慮及痛苦並不能視為病態。另外，對於不同發育階段的個體而言：

▲ 對於兒童而言，若靦腆程度的升高與分離焦慮在同一階段出現，可被視為正常。

▲ 對於青少年而言，青少年早期(此時社會關係開始比之前重要)及轉學期間若出現靦腆程度的升高，可被視為正常。

▲ 對於成年人而言，重大生活事件(如喪偶後的相親等)若出現靦腆程度的升高，可被視為正常。

評估工具

一些評估工具有助於鑒別正常的靦腆及SAD，包括自評及他評量表。

Liebowitz社交焦慮量表可評估一係列社交互動及表演情境下恐懼及回避的程度。然而，該量表最初主要用於醫師他評，臨床實踐中可能過於繁冗。另外，該量表並未提供具有臨床意義的顯著焦慮的界值得分。

臨床實用社交焦慮障礙轉歸量表(CUSADOS)及簡版社交恐怖問卷(Mini-SPIN)為簡潔的自評量表，並提供了評估所需的界值。CUSADOS得分16時，SAD診斷的準確率為73%。

然而，使用量表評估的一個局限性在於症狀範圍較窄，不能涵蓋個體的表現;具有針對性的問診仍是較為理想的手段。針對靦腆和SAD，臨床中可考慮使用的問題包括：

▲ 這種焦慮影響到你開始和維持友誼的能力了嗎?怎麼影響的?

▲ 這種焦慮如何影響到你工作和上學的?

▲ 這種焦慮影響到你談戀愛/你的婚姻生活了嗎?

▲ 你對你的社交生活是否滿意?能打幾分?

▲ 你是否因為這種焦慮而無法堅持或申請工作?

▲ 你對這種焦慮是否感到痛苦?能打幾分?

▲ 如果你沒有這種焦慮，生活會變成什麼樣?

▲ 這種焦慮影響到你的成績了嗎?

▲ 這種焦慮阻礙到你成為理想中的員工了嗎?

▲ 這種焦慮是否影響到你理想中與家人的關係?

▲ 這種焦慮如何影響到你的父母角色?

……

治療

不必要的診斷可引發不必要的治療，如抗抑鬱藥或苯二氮䓬，進而引發一係列副作用。

正常範圍內的靦腆無需治療，這些人通常也不想治療。然而，他們中可能有一些人希望改善社交能力。自助或簡短心理治療(如認知行為治療[CBT])可作為第一步，同時應該也是最後一步。

針對SAD，CBT為推薦一線治療，尤其是輕中度患者。若病情嚴重(如共病)或對CBT治療應答不佳，則可考慮聯合藥物治療，但長期目標仍是停用藥物。有研究顯示，CBT維持治療+停藥有助於預防複發。一些研究發現如下：

▲ 若幹項研究提示，單用CBT治療SAD具有良好的短期及長期療效。

▲ 藥物治療SAD在短期內有效，但長期療效不及CBT。

▲ 短期內，CBT+藥物治療SAD的療效顯著優於單用CBT或藥物。

▲ 長期內，單用CBT的療效優於CBT+藥物。

除CBT外，人際療法(IPT)、接納與承諾療法(ACT)及短期的精神動力學治療均對SAD有效。

藥物治療方麵，推薦使用帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等，其中帕羅西汀、舍曲林及文拉法辛均具有FDA批準的SAD適應證。苯二氮䓬(如氯硝西泮及阿普唑侖)並未被NICE指南推薦用於SAD的常規治療。此外，該指南還推薦，若患者在3個月內產生治療應答，應維持治療6個月。

結語

靦腆和SAD既有量的差異，也有質的不同。焦慮及功能損害仍是鑒別兩者的主要因素，而準確的診斷有助於改善患者的轉歸及避免不必要的治療。

參考資料

1. When does benign shyness become social anxiety, a treatable disorder? Current Psychiatry. 2013 November;12(11):21-23, 35-38

2. 夏雅俐，張道龍譯. 理解DSM-5®精神障礙. 北京大學出版社. 2016

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). 2013