為了進一步了解臨床麻醉過程中肌鬆藥使用存在的問題和應對策略，促進肌鬆藥的合理使用，“先靈葆雅肌鬆高峰論壇”於10月11日在河南鄭州召開。此次大會主席由中華醫學會麻醉學分會主任委員吳新民教授擔任，於布為和嶽雲教授主持了相關熱點議題的討論，黃宇光、古妙寧、劉進、葉鐵虎、武慶平、陶國才、黃文起、俞衛鋒和熊利澤教授進行了大會發言，來自全國各大醫院的100餘名麻醉科主任參加了此次會議。與會專家從不同角度熱烈討論了誘導插管時肌鬆藥的使用、術畢肌鬆藥的拮抗和殘餘肌鬆作用的預防和處理等問題。

1肌鬆藥臨床使用仍須關注

　　北京協和醫院黃宇光教授總結性回顧了臨床肌鬆藥使用的曆程和目前存在的問題。他指出，肌鬆藥相關研究曾是我國麻醉學研究的熱點之一。但近年來，臨床和科研對肌鬆藥的關注逐漸減少，如麻醉科醫師注重對循環、呼吸、內環境和麻醉深度的監測，對肌鬆的監測則被“淡忘”。然而，臨床肌鬆藥使用確實存在許多安全隱患，仍然有一些值得關注的問題和挑戰，包括如何安全誘導插管，如何保證患者恢複早期安全，以及殘餘肌鬆拮抗的相關問題等。

　　一直以來，麻醉誘導插管時要求肌鬆藥快速起效，因此傳統上多選用琥珀膽堿。但由於其存在很多副作用，目前主張使用非去極化肌鬆藥替代琥珀膽堿進行誘導快速插管，因而近年來出現很多新的非去極化肌鬆藥，包括維庫溴銨、羅庫溴銨（愛可鬆）等。

　　黃教授指出，肌鬆藥安全隱患更集中地存在於麻醉恢複階段。丹麥著名肌鬆藥研究學者韋柏-莫根鬆（Viby-mogenson）的研究顯示，40%以上麻醉後恢複室（PACU）患者存在不同程度的殘餘肌鬆，殘餘肌鬆是術後肺部並發症的危險因素之一，且術後並發症發生率隨殘餘肌鬆程度的增加而增加。關於肌鬆藥的安全使用，上海市第一人民醫院李士通教授也認為問題多發生在麻醉誘導期與恢複期，這兩個階段應引起更多的關注。

2全麻誘導插管肌鬆藥的使用

　　北京協和醫院葉鐵虎教授報告，全麻誘導氣管插管要求使用的肌鬆藥應具備起效快、肌鬆效果好、恢複快的特點，同時還要考慮肌鬆藥可能引起的副作用等方麵的問題。

　　他介紹，去極化肌鬆藥的特點是起效快，肌鬆維持時間短，但存在心律失常、高鉀血症、術後肌痛和眼、顱、胃內壓升高，激發惡性高熱等副作用和無拮抗藥等缺點。因此，人們開始尋找新的可用於誘導期快速插管的非去極化肌鬆藥，目前“出類拔萃”的藥是羅庫溴銨。

　　葉教授指出，注射肌鬆藥60～90 s後如果可產生良好的插管條件，該肌鬆藥就應被臨床認可。羅庫溴銨是目前起效最快的中效非去極化肌鬆藥，給予羅庫溴銨0.9 mg/kg或1.2 mg/kg的起效時間<75 s，與琥珀酰膽堿起效時間基本無差別。

　　給予非去極化肌鬆藥的劑量越大，則起效就越快，但可能出現副作用和肌鬆時間延長，如米庫氯銨可能出現麵部潮紅和血壓下降，潘庫溴銨可出現解迷走神經樣作用而致患者心率增加，阿曲庫銨可引起患者組胺釋放等。葉教授指出，各種肌鬆藥均有其相應的適應證，麻醉科醫師應根據患者的病情權衡利弊地選用肌鬆藥。

　　廣州南方醫院古妙寧教授在報告中指出，傳統觀念認為，氣管插管的過程是一個非常緊迫的時間點，必須爭分奪秒，以保證患者安全。而古教授認為，氣管插管的時機不是一個點，而應該是一個時間窗。“點”與“時間窗”的概念決定操作者是匆忙插管還是從容操作。他指出，插管時要確保第一次喉鏡就能使聲門“最佳暴露”，這樣才能使插管從容不迫。

　　古教授介紹，達到上述插管條件羅庫溴銨起效時間為1 min左右，最接近琥珀膽堿的起效時間。且研究表明，羅庫溴銨的起效時間顯著快於阿曲庫銨和維庫溴銨，三者達90%神經肌肉阻滯的時間分別為1.35、3.06與3.71 min。另外，古教授的研究顯示，在靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼麻醉下，單次給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，給藥後1 min即可獲得與琥珀膽堿相似的氣管插管條件。

3殘餘肌鬆作用與肌鬆拮抗

　　中山大學附屬第一醫院黃文起教授介紹，術後四個成串刺激（TOF）反應比值＜0.9表示存在殘餘肌鬆作用，非去極化肌鬆藥的殘餘作用可導致患者食道下段肌張力降低，吞咽時肌肉協調性下降和缺氧時通氣代償反應的能力降低。

術後殘餘肌鬆普遍存在

　　黃文起教授指出，盡管術後患者的一些臨床指標達到標準（抬頭或握拳5 s、呼之睜眼、最大吸氣負壓超過-20 cm H2O、肺活量達到15 ml/kg、外周神經刺激無衰減），但不易察覺的殘餘肌鬆現象在PACU仍很常見。多項研究表明，16%~42%術中應用中效肌鬆藥的患者送到PACU後TOF反應比值＜0.7。而TOF反應比值在0.7~0.9時，患者可出現氣道保護性反射受抑製、上呼吸道梗阻、低氧性通氣反射減弱和術後低氧血症等問題。

　　他強調，麻醉科醫師僅憑臨床指標可能無法可靠地判斷是否存在殘餘肌鬆。當TOF比值在0.5~0.7時，應用臨床指標的方法檢測肌鬆殘餘作用並不敏感，需采用定量的神經肌肉監測手段，才能確定是否存在殘餘肌鬆作用。

監測與拮抗應成常規

　　黃文起教授認為，殘餘肌鬆作用的對症處理策略是治療和用藥個體化。應根據患者的病情選擇恰當的肌鬆藥。另外，手術期間常規應用神經刺激儀監測肌鬆、術中盡量避免過度肌鬆作用和使用長效肌鬆藥、建議使用中效肌鬆藥、術後常規使用肌鬆拮抗劑等方法可降低殘餘肌鬆發生率。

　　黃教授指出，使用肌鬆拮抗劑時應注意使用時機。有研究顯示，在TOF刺激出現三次反應後給予新斯的明和格隆溴銨拮抗，肌鬆可在10 min內快速逆轉，但若在TOF刺激出現一次反應拮抗，則需要23 min逆轉。因此，在TOF出現2～4次反應時使用拮抗劑效果較好。

　　第四軍醫大學西京醫院熊利澤教授報告，降低術後死亡率的重要因素包括術中始終有麻醉科醫師在場、術中未更換麻醉科醫師和術後常規進行肌鬆拮抗等。因此，全麻後應常規使用肌鬆拮抗藥，而我國麻醉界目前對術後是否常規使用肌鬆拮抗藥尚未形成共識。

　　他指出，使用肌鬆拮抗劑還需注意劑量效應和毒副作用等問題。根據上海瑞金醫院的一項研究，在拮抗維庫溴銨時，使用新斯的明進行肌鬆拮抗的最佳劑量是30～40 μg/kg。此外，使用新斯的明可能出現許多副作用，包括唾液和黏液分泌過多、心動過緩、支氣管收縮或痙攣、腸蠕動增加、顱內壓和眼內壓升高等。因此，臨床迫切需要一種新的肌鬆拮抗方式。

　　四川大學華西醫院劉進教授報告，現在需要一種單次注射起效快，作用超短效，持續輸注無蓄積作用的非去極化肌鬆藥。在這種藥還未出現前，新型肌鬆藥拮抗劑sugammadex可能給肌鬆藥應用和拮抗帶來革命性變化。Sugammadex是世界上第一個選擇性肌鬆藥結合劑（SRBA）。目前研究顯示，sugammadex可完全逆轉羅庫溴胺和維庫溴銨的神經肌肉阻滯作用，尚無明顯不良反應報道。

4肌鬆藥使用的其他問題

　　武漢協和醫院武慶平教授報告，圍術期使用多種藥物與肌鬆藥或其拮抗劑存在協同作用、疊加作用或拮抗作用。他具體介紹了非去極化肌鬆藥間的相互作用，吸入性麻醉藥、局麻藥、抗生素、抗驚厥藥、利尿劑等對肌鬆藥作用的影響。

　　第三軍醫大學西南醫院陶國才教授報告了一些特殊人群，包括老人、小兒及重症肌無力患者肌鬆藥的使用原則。他指出，年齡對去極化肌鬆藥的活性影響輕微，但老年患者藥物起效延遲。重症肌無力患者一般不主張使用肌鬆藥，或給予常規劑量的1/4~1/5即可滿足肌鬆要求，同時應盡可能使用短效肌鬆藥並加強肌鬆監測。

　　上海東方肝膽醫院俞衛鋒教授就肌鬆藥的代謝進行了報告，他指出，肝髒和腎髒在肌鬆藥的代謝中起重要作用，肝腎功能障礙會影響肌鬆藥代謝。例如，潘庫溴銨依賴腎髒排泄，羅庫溴銨在體內幾乎不代謝，更多通過膽汁排泄。阿曲庫銨和順式阿曲庫銨通過一種化學反應自行降解（即Hofmann消除），不直接依賴於肝腎功能，但是肝腎功能嚴重障礙時患者多存在內環境紊亂，這可間接影響Hofmann消除的效果。

總 結

　　吳新民教授對大會進行了總結，他指出，此次肌鬆論壇從不同角度討論了肌鬆藥在臨床使用中存在的問題和應對策略，對促進臨床合理應用肌鬆藥有重要意義。肌鬆藥是全身麻醉中不可替代的藥物，不論在臨床使用中還是在相關研究中，都存在一係列值得關注和深入探討的課題，希望我國麻醉科醫師積極參加肌鬆藥相關學術討論和研究。