喬納森・戴維森教授
喬納森・戴維森（Jonathan R. T. Davidson）教授是美國杜克大學精神病學和行為科學係教授，曾在多個國際著名醫學組織、機構和醫學雜誌擔任主席和顧問，曾任美國焦慮障礙協會理事、美國精神醫學會精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-Ⅳ）創傷後應激障礙（PTSD）診斷標準製定委員會聯合主席。
受葛蘭素史克（中國）公司和中國西部精神醫學論壇的邀請，喬納森・戴維森教授於2008年8月21日在成都作了《焦慮障礙的治療》和《PTSD的回顧：診斷、影響、識別和治療》的專題講座。他詳細介紹了焦慮障礙的流行病學、病因學、治療（包括對五種亞型的心理治療和藥物治療）。另外對PTSD近年來的重要研究成果與進展作了重點介紹，並為四川震後PTSD的治療和幹預提出科學有效的建議。現將其演講內容總結如下。
焦慮障礙的患病率和經濟負擔
90年代的全美共病調查（NCS）及其10年後的全美共病再次調查(NCS-R)表明，焦慮障礙終生患病率分別高達25%和27%～30%。其中社交焦慮障礙（SAD）、創傷後應激障礙（PTSD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、驚恐障礙（PD）和強迫症（OCD）的終生患病率分別約為15％、8％、6％、3％和2％（圖1）。
據估計，約2690萬美國人受到焦慮障礙的影響。而且，該病是一種慢性病，患者從發病到臨床治愈往往經曆相當長時間，會帶來很大的直接和間接經濟負擔。據1990年統計，與焦慮障礙相關的費用是423億美元，約1/4為直接醫療花費，3/4以上是間接花費，如生產力降低。其中PTSD與PD的服務成本最高。因此，提供更多有效且成本相對較低的門診治療，可大大減輕社會經濟負擔。
焦慮障礙的病因學與病理生理學
病因學：
●遺傳因素導致患病風險增加
●早期經曆，童年創傷
解剖學：
●杏仁核周圍環路（圖2所示是杏仁核傳輸通路）
●下丘腦-垂體-腎上腺軸
神經生物學假設：
●去甲腎上腺素（NE）功能亢進
●5羥色胺功能異常
●促腎上腺皮質激素分泌增多
●γ氨基丁酸受體異常
●多巴胺受體功能異常
PD
驚恐障礙
PD發作期從十幾歲到二十多歲，經常伴隨廣場恐怖(30％～40%)、抑鬱症(40％～70%)和物質濫用(30％～40%)。
PD的診斷（DSM-Ⅳ診斷標準）：
●反複、突然出現的驚恐發作，如心悸、發汗、胸痛、瀕死感、頭暈等症狀。
●至少1個月有下述1種症狀發作:
◆持續關注自己有下一次發作；
◆擔心驚恐發作的後果和影響；
◆發作時行為有顯著變化。
●伴或不伴有廣場恐怖。
PD的治療
PD的治療需考慮以下五個方麵：減少驚恐發作頻率，減少預期性焦慮，治療驚恐伴隨的恐懼，改善生活質量及總體功能和減少殘疾發生。治療方法包括藥物治療和心理治療，應根據患者情況製定個體化治療方案。目前FDA批準的治療PD的藥物是，抗焦慮藥阿普唑侖、氯硝西泮和阿普唑侖緩釋片，抗抑鬱藥帕羅西汀速釋片/控釋片、舍曲林、氟西汀和文拉法辛緩釋片。帕羅西汀是第一個被批準治療PD的藥物。研究表明，與氯米帕明相比，帕羅西汀在治療早期效果更顯著（圖3）。
抗抑鬱藥聯合苯二氮 草 卓 類（BZ）治療焦慮是有意義的，特別是選擇性5羥色胺再吸收抑製劑（SSRI）與BZ的聯合治療。從起效時間、耐受性、治療廣譜性等方麵的比較來看，BZ與SSRI各有優勢。二藥聯合，前者可在抗抑鬱藥療效未發揮時期提供快速抗焦慮效果，減輕服用抗抑鬱藥初期的焦慮症狀，更全麵和持久地改善焦慮症狀，後者可預防和治療BZ類藥物引起的抑鬱症。
小結
●慢性疾病，常伴隨共病，可能導致功能損害
●就診人群中很常見
●認知行為治療和藥物治療均有效
●需要長期有效和安全的治療
●SSRI 優於三環類抗抑鬱藥（TCA）與BZ
● 緩慢地、有計劃地和個體化地撤藥，減少停藥反應的發生
PTSD
創傷後應激障礙
PTSD指個體暴露於（獨自或者與他人一起經曆、目睹或者麵對）一種突然的、威脅生命、身體或者嚴重創傷的情景，表現出極度的害怕、無助和恐懼。PTSD的核心症狀有3組，即反複侵入性創傷性體驗、回避症狀和警覺性增高症狀，持續至少1個月，並存在有臨床意義的應激症狀或功能損害。女性PTSD發生率高於男性，並且存在更多精神症狀和生理反應，病程也相對較長。
PTSD的分類：①急性創傷，個體經曆創傷1個月以內出現應激症狀；②急性PTSD，3個月以內發生的應激反應；③慢性PTSD，3個月以後出現症狀並且持續存在；④推遲發作的PTSD，經曆創傷事件後6個月才出現應激反應。
PTSD已經成為一個全球性問題，給患者本人及家庭甚至社會帶來很大影響，有研究顯示，PTSD造成的平均工作損失天數為3.6天/月，年生產力損失為30億美元，與其他焦慮障礙和抑鬱症相比，年平均門診次數更多（5.3次/年對4.4次/年和3.4次/年）。PTSD還易合並其他精神疾病或軀體疾病，如廣泛性焦慮症、重性抑鬱、藥物依賴、支氣管哮喘、胃潰瘍和高血壓等。
PTSD的治療
PTSD的治療目標是減少核心症狀，增強社會功能，改善生活質量，增加患者神經可塑性，預防PTSD複發和減少共病的發生。對PTSD的早期幹預與預防很重要，治療包括：社會心理治療，如暴露療法、認知療法、脫敏療法、催眠療法等；藥物治療，如使用抗抑鬱藥[SSRI、選擇性5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）、TCA、單胺氧化酶抑製劑]、心境穩定劑和抗精神病藥物等，但不主張使用BZ類藥物；其他療法，如針灸、冥想、中草藥、運動等。醫生應根據患者個體情況選擇治療方案，從而達到治療目標。在PTSD治療過程中，不可忽視的重要問題是患者的自殺傾向、共病以及失眠問題。PTSD患者的自殺企圖是普通人的6倍。
帕羅西汀是FDA批準用於PTSD的藥物。研究顯示，帕羅西汀治療有或無焦慮/抑鬱共病的PTSD，患者CAPS-2評分顯著改善（圖4）。一項研究比較了帕羅西汀（20 mg/d 和40 mg/d）與安慰劑治療PTSD的療效，臨床療效總評量表（CGI）評價結果顯示帕羅西汀有較好療效。另有一項隨機雙盲對照研究表明，針灸和認知行為療法治療PTSD的有效率分別為68%和43%，優於候診對照組（19％）。
SAD
社交焦慮障礙
SAD的發病率很高，是繼重性抑鬱、酒精濫用後的第三位常見精神疾病（圖5）。SAD患者易患其他疾病，如重性抑鬱、強迫症、PD、PTSD、酒精依賴和藥物依賴。SAD的發病與5羥色胺功能異常、多巴胺功能異常有關，相關證據較明顯。多巴胺功能異常的證據包括:SAD患者隨年齡增長，殼核體積縮小；SAD患者的D2受體結合率降低；SAD患者的多巴胺轉運體（DAT）受體結合率增高或降低；奧氮平和奎硫平對SAD患者有效。
SAD的診斷（DSM-Ⅳ修訂版標準）：
●對一種或多種社交或表演場合的明顯和持久性恐懼，擔心自己舉止窘迫或做出令人難堪的事情。
●在恐懼的社交場合下，幾乎不可避免地會產生緊張焦慮，因此有環境限製或境遇誘發性驚恐發作。
●自己認識到這種恐懼是過分的或沒有道理的。
●回避恐懼的社交或表演性場合，或者是在這種場合下需忍受極度的焦慮或痛苦。
●這種對恐懼的社交或表演場合所出現的回避、提心吊膽或苦惱，明顯地幹擾了個人的日常生活規律、工作（或學業）、社交活動或人際關係，或者是對這種恐怖表現感到明顯的苦惱。
●年齡小於18歲者，必須至少有6個月病程。
●這種恐懼或回避不是由於某種物質（如藥物濫用或藥品）或軀體疾病所致的直接生理效應，也不可能歸於其他精神障礙。
●排除因為某種軀體疾病或其他精神障礙所伴發的症狀。
SAD的治療
FDA 批準的SAD治療藥物包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和氟伏沙明緩釋劑。有研究對帕羅西汀3個可變劑量治療SAD的研究中基於CGI評分的有效率進行了總結（圖6）。
SAD小結：
●SSRI作為一線治療藥物，證據明顯
●沒有證據表明SNRI優於SSRI
●二線治療藥物為氯硝西泮和普加巴林
●抗精神病藥物可能有益
●三線治療藥物為苯乙肼
●有顯著的長期致殘性
●聯合治療可能發揮作用
OCD
強迫症
強迫環路不同於杏仁核的恐懼環路，OCD患者的皮層-紋狀體-丘腦-皮層環路（CSTC）較複雜，功能活躍。在腦影像學研究中，誘發症狀時，該環路功能進一步激活。CSTC 活性是狀態依賴性的，當 SSRI和行為治療有效時，其活性降低，因此CSTC活性降低的程度和部位可以預測SSRI、認知行為療法和精神外科治療的效果。
OCD的可選治療方案為：①心理社會治療，如行為治療；②解剖治療，如扣帶回切開術、深腦刺激；③藥物治療，如氯米帕明、SSRI和抗精神病藥 (增效)。有5種抗抑鬱藥被FDA批準用於治療OCD，包括帕羅西汀（40 mg/d）、舍曲林（50～200 mg/d）、氟西汀（60～80 mg/d）、氟伏沙明（100～300 mg/d）與氯米帕明（100～250 mg/d）。有研究對抗抑鬱藥治療OCD的療效進行了比較，彙總研究結果顯示，帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭均可使強迫症狀量表（Y-BOCS）分數顯著降低（圖7）。
GAD
廣泛性焦慮障礙
FDA批準的治療GAD的藥物是帕羅西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛和度洛西汀。
GAD除了引起患者焦慮症狀外，還可能導致殘疾，影響病人在家庭、工作和社會環境中充分發揮作用。因此，治療的目標不僅要評價焦慮症狀的改善，更要從總體功能改善來綜合評估。
固定劑量帕羅西汀的研究第一次綜合評估了GAD患者總體功能改善情況。其中最有影響的一項研究結果顯示了帕羅西汀對Sheehan傷殘量表 (SDS)分數的改善。研究顯示，與安慰劑相比，帕羅西汀的兩個劑量組中SDS總分均顯著改善，而且在家庭生活、社會生活、工作等方麵的改善上，帕羅西汀組也均顯著優於安慰劑（圖8）。
GAD需要長期治療，停藥1個月後約25％的患者症狀會完全複燃，停止治療在第1年後的複發率為60％～80％。
一項為期32周的隨機雙盲安慰劑對照研究表明：在使用帕羅西汀治療8周並取得較好療效後，繼續使用帕羅西汀治療GAD痊愈率更高（帕羅西汀73％，安慰劑34%，P<0.01）。這些有顯著臨床意義的研究結果顯示，在長期治療中，帕羅西汀可提高GAD治愈率。
焦慮障礙治療策略探討
帕羅西汀治療焦慮障礙的臨床治愈率
有一項研究對帕羅西汀治療4種焦慮障礙（PD、SAD、GAD和OCD）的臨床治愈率做了統計，結果顯示帕羅西汀組治愈率均顯著高於安慰劑組（圖9）。另一項研究表明帕羅西汀對PTSD的治愈（CAPS-2評分<20）率為29.4%（圖10）。
藥物副作用問題
在臨床治療中，醫生需結合患者情況考慮藥物副作用問題。治療焦慮障礙藥物在發揮作用的同時，可能會給患者帶來一些副作用，如消化係統症狀、 激越、 失眠 、鎮靜、性功能障礙、撤藥反應和體重增加等。
劑量策略
臨床醫生在治療焦慮患者時要注意藥物劑量的設定，權衡治療效果及藥物副作用。其所用給藥策略是劑量滴定和維持給藥。劑量滴定包括按毫克給藥、按治療效果調藥和按不良反應調藥。在患者耐受的情況下采用遞進的劑量逐漸達到治療效果。如果出現患者不能耐受的藥物副作用，則采用維持劑量進行治療。當患者病情好轉後，一些臨床醫生或者患者自己就把劑量調低，這樣的做法是不正確的，應該繼續使用有效劑量來維持治療。當患者病情好轉後應繼續使用治療劑量，不需要下調劑量。
例如，帕羅西汀的給藥策略是，帕羅西汀劑量滴定：第1周10 mg/d，第2周20 mg/d，第3周30 mg/d，第4～6周40 mg/d，到第8周50 mg/d。這是在通常情況下的用藥策略，在臨床實踐中需綜合考慮患者個體情況，如對老人、兒童及合並其他疾病者需酌情用藥。
焦慮障礙治療指南一覽
英國精神藥理學會 (www.bap.org.uk)
新加坡衛生部 ( www.moh.gov.sg)
加拿大精神病學學會指南
(Swinson et al. 2006)
國際精神藥理學項目
(www.ipap.org) (GAD和PTSD)
美國精神病學學會
(www.psych.org) (PTSD、OCD和PD)
