○ 患者常在睡夢中自傷或傷人
○ 可能是潛在神經係統疾病的表現
○ 氯硝西泮使90%的患者症狀減輕
在神經科、精神科以及睡眠障礙門診中，快速眼球運動（REM）睡眠期行為障礙（RBD）並非一種罕見疾病，但目前臨床醫生對它的識別還遠遠不夠。
在睡眠障礙分類中，RBD是一種睡中異常障礙。睡中異常包括一組在睡眠中發生的行為、情緒、認知、夢和自主神經係統的非期望性事件，這些事件可出現在入睡過程中、睡眠中或覺醒過程中。而RBD是在REM睡眠期出現的、常常和噩夢相關的、可導致患者受傷和（或）睡眠中斷的異常行為。
臨床表現
RBD常見的主訴是與睡眠相關的受傷，受傷的發生通常和令人明顯警覺、不快、充滿動作反應和暴力性的夢境有關，如與不熟悉的人或動物對抗、被攻擊和追趕等。在典型情況下，患者會在RBD發作結束時很快清醒，表現非常警覺，敘述的夢境是一個比較完整的故事，其夢中的動作與觀察到的睡眠行為相一致。
RBD患者與睡眠夢境相關的行為表現豐富多樣，包括講話、大笑、喊叫、哭泣、咒罵、做手勢、伸手、抓握、上肢連續打動、拍擊、拳擊、踢腿、坐起、躍下床、爬行和奔跑等。行走非常少見，離開房間的情況尤其罕見，但如果發生可能會導致意外。
RBD發作時患者眼睛通常保持閉合狀態，患者做出的是夢境中的動作而非對現實環境的動作反應，這是導致RBD中受傷發生比率高的主要原因。另外，與RBD動物模型中的發現一致，在REM睡眠中未見有咀嚼、進食、飲水、性行為、排尿和排便等動作。
在本睡眠室最近診治的5例以睡夢中發生自傷和弄傷配偶行為的患者中，3例經視頻多導睡眠圖（PSG）診斷為RBD，我們經觀察發現，這5例患者的一個共同特點是，在出現睡夢相關行為之前的2~10年，漸有做夢多、夢境生動，初期時噩夢不多，但逐漸增加，最終以各種對抗性或處於有生命威脅的處境而必須馬上逃脫等夢境為主，在做出對抗或逃脫動作時發生自傷或傷及睡伴的行為。因此，逐漸增加的生動夢境是否可能是RBD的前期或早期症狀，值得進一步觀察研究。
雖然RBD常常導致睡眠的中斷，但讓RBD患者前來就醫的原因一般卻是發生與睡眠相關的傷害，受傷的可以是本人，也可以是同床的配偶或親友；因為睡眠中斷而就醫的情況相對很少見。由於RBD發生在REM睡眠期，因此一般是在入睡至少90分鍾後發生。比較典型的發作頻率是大約每周1次，但也可以在連續幾天裏每晚發作達4次，或數月發作1次。
臨床上RBD的病程以慢性常見，發病可以緩慢，也可以較快，病程呈進行性，自發緩解的情況非常罕見。
PSG檢查可見患者下頜肌或肢體肌肉持續性肌電活動過高，REM張力缺失現象間斷性消失或過量的時相性肌肉抽搐活動。與覺醒障礙不同，RBD患者在出現REM期運動激活的同時，自主神經係統的激活（如心動過速）並不常見。大約75%的患者可在非REM期出現周期性肢體運動障礙，其中少部分的下肢運動事件可有腦電圖覺醒表現。在對照和非對照試驗中，均發現RBD慢波睡眠百分比和delta功率增高，但這一特點在不同患者中存在很大的變異性。通常情況下，RBD患者會保持正常的睡眠結構和REM與NREM睡眠期的周期循環，但部分患者可出現1期睡眠增加。
流行病學特點
RBD可發生在任何年齡的人群，但以50歲以上的男性多見。不論是特發性RBD還是與神經係統疾病和其他疾病相關的症狀性RBD，都以男性多見。RBD的人群患病率尚不清楚，有報道估計在一般人群是0.38%，老年人中是0.5%。
RBD主要的危險因素是男性和年齡≥50歲，以及有潛在的神經係統疾病，特別是帕金森病、Lewy小體性癡呆、發作性睡病和卒中。另外，一些藥物治療的誘發作用也越來越多地被觀察到，尤其是文拉法辛、選擇性5羥色胺再攝取抑製劑和除安非他酮之外的其他抗抑鬱劑。
精神障礙並非RBD的易感因素，但創傷後應激障礙的部分患者可能易患本病。在兒童和青少年，RBD的易感因素包括發作性睡病、精神藥物治療、腦幹腫瘤、帕金森綜合征、Tourette綜合征、Mobius綜合征、孤獨症等。特發性RBD在兒童和女性中似乎少見。
病因和病理機製
現有證據提示，RBD和存在共核蛋白病變的一些神經退行性障礙存在密切的聯係，如帕金森病、多係統萎縮症、Lewy小體性癡呆等，它們共有的病理性損害是不可溶性α-共核蛋白選擇性地在易感神經元和神經膠質細胞沉積。在年齡≥50歲的男性RBD患者，最終出現上述幾種神經退行性障礙的情況非常常見，但常常在RBD發病10年之後。
在最初診斷為特發性RBD年齡≥50歲的男性患者，經過平均13年的間隔後，2/3出現帕金森病性障礙。而以tau蛋白變性作為重要病理學特征的阿爾茨海默病，發生典型RBD卻相對少見。RBD和不同神經病理學基礎的神經退行性疾病之間的關係，仍有待深入研究，這也可能有助於最終闡明RBD的神經病理學機製。此外，RBD與其他多種常見神經係統疾病，包括缺血性或出血性腦血管疾病、多發性硬化、Guillain-Barre綜合征、腦幹腫瘤（包括小腦橋腦角腫瘤）等，也有比較密切聯係。
RBD和一些其他特殊的睡眠障礙如發作性睡病、不安腿綜合征、周期性肢體運動障礙，也有比較密切的聯係。
診斷和鑒別診斷
PSG檢查結合時間同步視頻記錄是RBD診斷的基本輔助手段。診斷RBD的要點是REM睡眠張力缺失現象消失，表現為肌電圖顯示患者下頜肌持續或間斷的肌電緊張度增高，或時相性肌電活動，或上下肢肌肉抽動，結合睡眠相關的傷害性、潛在傷害性或破壞性行為的病史，或視頻PSG記錄到REM睡眠期的異常行為，即可做出RBD診斷。
重要的排除診斷包括夜間發作的癲癇、阻塞性睡眠呼吸暫停引起的睡夢相關行為異常等。
鑒於RBD更可能是潛在神經係統疾病的症狀性表現，在對患者做出RBD診斷後，應進一步進行病史補充、物理檢查和必要的輔助檢查，包括評價認知功能的成套神經心理測試，以發現潛在的神經係統疾病等。即使是暫時排除其他疾病的特發性RBD，也應對患者進行定期的隨訪，以早期發現包括帕金森病在內的神經係統疾病。
治療
在能夠確定RBD診斷後，尤其是對已經發生暴力性行為，或睡中自己受傷或弄傷睡伴的患者，首先應指導患者做好睡眠環境（臥室和床）的安全防範措施，包括移走臥室的材質比較堅硬的家具、選擇軟硬適度的床墊、降低床的高度，必要時還可在床周圍鋪軟墊、加裝比較柔軟的護欄等。對發生傷害睡伴行為較頻繁或潛在後果嚴重的患者，可以建議分床睡眠。對RBD發作比較頻繁、藥物治療效果不佳的患者，這類防護措施是最基本的治療。
在藥物治療方麵，目前對緩解RBD症狀療效最佳的是氯硝西泮，據報告可使90%患者的症狀減輕。劑量一般在0.5～2 mg，睡前1小時左右服用。大多數接受治療的患者對氯硝西泮的耐受性較好，常見不良反應是過度鎮靜，這在患有神經退行性疾病的老年患者，可能是不能耐受的問題；氯硝西泮也可能加重潛在的OSA或發作性睡病的病情。
由於RBD和帕金森病、不安腿綜合征、周期性肢體運動障礙有比較密切的聯係，而這幾種疾病共同的病理生理基礎是多巴胺神經係統功能的不足，因此，有初步的研究顯示，多巴胺受體D2、D3激動劑普克拉索（pramipexole）治療RBD有效，在平均13個月的隨訪中，10例患者中67%病情有中度以上改善，而且耐受性較好，不良反應主要是輕度惡心，僅1例因出現生動幻覺而終止治療。
總之，RBD作為一種有獨特臨床表現的睡眠相關障礙，在臨床上絕非罕見。現有證據提示，RBD更可能是一種與中樞神經係統病變相關的綜合征。對RBD的深入觀察和研究，不僅是提高對這一睡眠障礙診療水平的需要，對理解REM睡眠、做夢的生理基礎和許多神經係統疾病的病理機製等，均有重要的意義。
