抑鬱症是高患病率和高複發率精神障礙之一，據世界衛生組織（WHO）2004年調查數據，抑鬱症所致疾病負擔位列第三。抑鬱症臨床表現多樣，患者除抑鬱情緒外，還有睡眠及性功能障礙（SD），而這些症狀也可能由抗抑鬱藥物引起。
目前一線抗抑鬱藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑製劑(SNRI)、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥(NaSSA)及選擇性去甲腎上腺素再攝取抑製劑（NRI）等，它們的作用受體範圍有差異，療效及不良反應也各有不同。臨床醫師該如何在紛雜的抗抑鬱藥物中做出選擇？
2009年10月21日，以“米氮平獨特作用機製、卓越抗抑鬱療效”為主題的高峰論壇會議在長沙舉行。大會主席由上海交通大學醫學院精神衛生中心張明園教授擔任，上海交通大學醫學院精神衛生中心江開達教授向參會者介紹了抑鬱症的診療進展，浙江大學醫學院附屬二院李惠春教授、暨南大學附屬第一醫院精神心理科潘集陽教授、中南大學精神衛生研究所謝光榮教授等以翔實的循證醫學證據，與參會者探討了米氮平作為NaSSA抗抑鬱藥，在快速有效治療抑鬱症、改善睡眠質量方麵的臨床療效及其對性功能的影響。
趙靖平 教授
米氮平：快速、有效抗擊抑鬱症
獨特、雙重作用機製是米氮平治療抑鬱症的基礎
雙受體阻斷，起效快、療效顯著 抑鬱症表現多樣，可能與不同神經遞質的神經生物學改變有關。患者5-羥色胺（5-HT）功能降低，可出現性欲、食欲降低，衝動與行為控製障礙等；去甲腎上腺素（NE）降低，出現警覺性下降、活力下降等；而多巴胺能神經元功能低下，則情緒低落、驅動力缺乏、認知功能下降。
米氮平是NaSSA，阻斷NE能神經元突觸前膜α2自受體，增加突觸後膜NE釋放；阻斷5-HT能神經元突觸前膜α2異受體，增加突觸後膜5-HT濃度。同時，米氮平通過增加突觸後膜NE，使5-HT能神經元胞體α1受體興奮，衝動釋放增加，傳導增強，迅速增加突觸後膜5-HT濃度，其快速起效可能與此機製有關。
特異性5-HT受體阻斷作用有效緩解5-HT反應 米氮平興奮突觸後膜5-HT1受體，與其抗抑鬱作用相關，而特異性阻斷突觸後膜5-HT2、5-HT3受體，則可減少激越、焦慮及胃腸道不良反應。
一些患者使用SSRI初期，由於5-HT2、5-HT3受體興奮，出現焦慮、睡眠紊亂、性功能障礙（SD），或惡心、嘔吐、疼痛，甚至震顫、癲癇，難以耐受。米氮平通過阻斷5-HT2、5-HT3受體，可緩解焦慮，改善睡眠，減少SD發生。
最新薈萃分析表明米氮平療效更佳
2009年，《柳葉刀》（Lancet 2009，373:746-58）薈萃分析《12種新型抗抑鬱藥療效及依從性比較》引起廣泛關注。
研究納入117項隨機對照研究、25928例受試者，評估了安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛12種新型抗抑鬱藥的療效及依從性。研究者以治療反應率及停藥率表示療效及依從性，並作為主要研究終點。反應率定義為治療8周結束時，漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）評分或蒙哥馬利抑鬱量表（MADRS）評分較基線期降低≥50%，或臨床療效總評量表（CGI）評分獲得很大改善患者比例（3種量表均采用，則以HAMD為準）；停藥率為前8周治療患者停藥比例。117項研究中，行療效分析111項，依從性分析112項。研究者將12種抗抑鬱藥組成66對，進行配對分析，其中米氮平有效劑量為15~45 mg/d。
直接對照結果表明，米氮平療效優於度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀；間接對照表明，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林療效優於參照物氟西汀，安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、氟伏沙明、米那普侖、帕羅西汀與氟西汀相似，均優於瑞波西汀。米氮平有效治療累積率＞艾司西酞普蘭＞文拉法辛＞舍曲林，在12種抗抑鬱藥物中最高。從依從性看，艾司西酞普蘭依從性最好，米氮平排序第6位，依從性較好（見表）。
臨床研究提示，米氮平起效更快
研究顯示，米氮平可較早改善抑鬱症狀。
一項薈萃分析納入4項大型、雙盲、對照研究，評估米氮平與SSRI氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭在治療早期的起效速度。結果表明，與SSRI相比，米氮平在治療第1~2天即可顯著改善患者症狀，且治療第1周有效率顯著高於SSRI類藥物。
另有一項隨機、雙盲、多中心研究評估了米氮平與文拉法辛的起效速度。結果表明，在用藥後第5、8、11、15天，米氮平組患者HAMD基線的改善顯著優於文拉法辛組。
《中國抑鬱障礙防治指南》中明確指出：米氮平是伴有明顯激越和焦慮抑鬱症患者的首選抗抑鬱藥物之一。
複旦大學附屬中山醫院季建林教授認為，在過去二十年中，從傳統三環類抗抑鬱藥到新型抗抑鬱藥物，藥物研發迅速。過去臨床藥物選擇主要根據醫師臨床經驗、患者情況及藥物主要適應證，即便如此，有時藥物療效難分高下，醫師仍難以選擇；而循證醫學證據表明，抗抑鬱藥物療效有一定差別，《柳葉刀》的薈萃分析即表明在療效方麵，米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林等抗抑鬱藥療效名列前茅。大量循證醫學證據更表明，米氮平治療抑鬱症可快速起效，且療效持續，能及時為抑鬱症患者解除困擾。
米氮平：有效治療抑鬱症相關睡眠障礙
抑鬱症與睡眠障礙密切相關
正常睡眠周期包括快動眼睡眠（REM）和非快動眼睡眠（NREM），NREM又分為4期，思睡期、淺睡期、中度睡眠期和深睡期。
抑鬱症與睡眠障礙有密切的雙向關係：絕大多數抑鬱症患者有明顯的睡眠障礙，而睡眠障礙又是抑鬱症的危險因素。研究表明，成年早期失眠與抑鬱症患病率增加明顯呈正相關。抑鬱症患者正常睡眠結構被破壞，多導睡眠圖結構改變：睡眠效率[(睡眠時間/ 在床時間)×100%]降低，睡眠持續性被破壞；深睡眠減少；REM潛伏期縮短，REM比例升高，密度增加。
米氮平有效改善睡眠結構
SSRI因刺激5-HT2 受體，會引起睡眠障礙。米氮平通過阻斷中樞5-HT2受體，在治療抑鬱症同時，增加患者慢波睡眠（第3、4期睡眠）、延長REM潛伏期，提高睡眠效率，改善睡眠結構。
一項開放的臨床研究評估了米氮平對17例未用藥重度抑鬱症患者睡眠的影響。患者入組時睡眠效率70%（正常≥80%），米氮平起始劑量15 mg，根據臨床反應和耐受性增加至30~60 mg。采用睡眠多導儀記錄患者睡眠變化。結果顯示，治療1~2天，患者睡眠效率顯著增至89%。
患者總體睡眠時間、REM和NREM時間、慢波睡眠時間比例顯著增加，入睡時間和夜間覺醒時間比例顯著減少，且睡眠改善作用在用藥後第5周仍持續存在。
施密德（Schmid）等研究納入10例抑鬱患者，米氮平治療4周，劑量15~45 mg。睡眠腦電圖監測顯示，用藥第2天，患者睡眠周期時間、總睡眠時間、NREM時間均增加，入睡時間減少，睡眠連續性得到改善；第28天，患者睡眠改善持續存在。對患者第28天睡眠周期時間分析表明，患者夜間覺醒時間、次數減少，慢波睡眠時間增加、REM潛伏期延長，睡眠得到有效改善。
威諾克（Winokur）等研究表明，米氮平較氟西汀顯著縮短重度抑鬱症患者睡眠潛伏期，增加總體睡眠時間，提高睡眠效率，並持續8周；而本克特（Benkert）等研究則表明，米氮平較文拉法辛可顯著降低重度抑鬱症患者第5、8、11、43天HAMD睡眠障礙因子評分。
睡眠障礙是抑鬱症的重要組成部分，米氮平通過獨特的5-HT2受體阻斷作用，可顯著改善抑鬱症患者總體睡眠結構，提高睡眠效率，改善睡眠質量。
米氮平：顯著減少抗抑鬱藥物相關的性功能障礙
抗抑鬱治療應關注性功能障礙（SD）
在治療抑鬱症時，醫師是否要關注患者性功能障礙（SD）？一些學者認為，SD是抑鬱症的表現之一，隨著抑鬱症治愈，性功能問題會得到解決；有學者持反對意見，認為SD是抑鬱症治療時必須考慮的問題，醫師應主動詢問患者是否有SD，並盡量選擇對患者性功能影響小的藥物。
性欲減退是抑鬱發作的症狀學診斷標準之一，但由於種種原因，醫師往往未主動詢問患者有無SD，而患者也很少主訴。研究表明，嚴重抑鬱症患者SD發生率較高，程度也較重，但SD發生率常被低估。博涅貝拉（Bonierbale）等調查表明，抑鬱症患者自報SD發病率為35%，經內科問卷確診後，SD發病率為69%。
令人擔憂的是，SD是抗抑鬱藥物的常見副作用。威廉斯（Williams）等在英法兩國展開的橫斷麵研究表明，在英國SNRI及SRRI相關SD發病率為39.2%，法國為26.6%。
Bonierbale等研究表明，性欲減退為最常見的抗抑鬱藥物相關SD。
米氮平較少引起SD，甚至改善性功能
羅特席爾德（Rothschild）等對628例抑鬱症患者抗抑鬱藥物相關SD發病率的調查結果表明，米氮平相關SD發病率（29%）低於氟西汀（58%）、舍曲林（61%）、氟伏沙明（64%）、帕羅西汀（68%）和文拉法辛（69%%）。
蒙特諾（Montejo）等研究也表明，米氮平相關SD發病率（24.4%）低於氟西汀（57.7%）、氟伏沙明（62.3%）、舍曲林（62.9%）、文拉法辛（67.3%%）、帕羅西汀（70.7%）和西酞普蘭（72.7%），且引發SD如性欲減低、性快感缺失/無射精、降低陰道潤滑/勃起障礙的嚴重度最低。
匈牙利一項前瞻性研究對使用米氮平抗抑鬱治療的患者隨訪監測表明，患者入組時SD發生率為93.2%，使用米氮平1、3個月後，SD發病率顯著下降，分別為61%和27.1%。此外，蓋倫堡（Gelenberg）與厄茲曼勒（Ozmenler）等研究表明，米氮平可逆轉SSRI相關SD。
中南大學湘雅二醫院精神衛生研究所趙靖平教授指出，重度抑鬱症仍以藥物治療為主；治療需兼顧安全性和療效，目前抗抑鬱藥物發展較快，多數藥物安全性較好，患者的依從性也較好。
抑鬱症發病率及漏診率均較高，除情緒症狀外，患者還有軀體症狀、焦慮及認知功能障礙等。抑鬱症是可治愈的疾病，早期治療對患者徹底康複及回歸社會非常重要。由於患者治療早期可能會出現自殺觀念或行為，幹預不當，會給社會、家庭造成很大影響。因此理想的抗抑鬱藥物不僅要療效顯著，還應快速起效，且能較好改善患者睡眠、性功能等其他方麵症狀。
