1例病毒性腦炎患者在收入危重症監護室的54天中，先後發生3次嚴重腹瀉――藥物所致腹瀉、抗生素相關性腹瀉、腸內營養不耐受性腹瀉。臨床藥師參與到病情分析、緊急救治的過程中，根據腹瀉病情、用藥情況及營養情況等多方麵，合理調整用藥。
這是一篇由臨床藥師撰寫、從臨床藥師角度進行分析的案例，我們將分兩次刊登，希望給臨床醫師和臨床藥師帶來啟示。
病曆摘要
患者，男，17歲。
現病史：患者於入院前20天曾患感冒，18天前出現胡言亂語、幻視、幻聽，14天前被當地醫院診為精神性疾病，治療不詳，後坐立不安、流涎。10天前，腰穿後腦脊液檢查提示病毒性腦炎，給予抗病毒、抗炎等對症治療，病情未緩解，並開始出現肢體抽搐、大小便失禁。1天前至我院急診室就診，給予阿昔洛韋抗病毒、甘露醇脫水及補液支持治療。後再次出現右上肢抽搐、雙眼向右凝視，給予地西泮靜脈滴注無緩解，收入神經內科重症監護病房。
既往史：否認家庭疾病遺傳史及腫瘤史，否認結核病史，否認食物藥物過敏史。
入院查體：體溫37.7℃。患者處於昏迷狀態。入院血常規及尿常規檢查大致正常，血生化檢查中肝酶輕度升高，餘基本正常。腦脊液生化檢查：蛋白、氯化物、葡萄糖水平均在正常範圍內。
臨床診斷：病毒性腦炎，症狀性癲癇。
初步治療：給予更昔洛韋抗病毒，20%甘露醇降顱壓，丙戊酸鈉（90 mg/h）抗癲癇、控製精神症狀，頭孢他啶抗感染，補液及腸內營養乳劑營養支持。
第一次腹瀉
經檢查，患者丙戊酸鈉血藥濃度正常[77.66 mg/L（正常值範圍：50~100 mg/L）]，由於癲癇症狀控製不佳，丙戊酸鈉泵入速度調為130 mg/h。
藥師建議：加用左卡尼汀（1 g，鼻飼，tid）以防止血氨升高。複查血氨 35 μg/dl （正常值範圍50~100 μg/dl），丙戊酸鈉血藥濃度 117.92 mg/L。
隨後的6天中，患者處於嗜睡狀態，口角仍有抽動。複查血氨 215 μg/dl。丙戊酸鈉血藥濃度 91.81 mg/L。
藥師建議：可減少丙戊酸鈉的用量，同時加用鼻飼乳果糖30 ml，以降低血氨。
患者服用乳果糖2小時後，出現嚴重腹瀉，每小時4次，呈黃稀便。
藥師建議：立即停用乳果糖。
2天後，患者的癲癇和腹瀉均得到控製。丙戊酸鈉血藥濃度 80.78 mg/L，血氨 86 μg/dl。
藥師分析：藥物不良反應引起腹瀉
為治療病毒性腦炎引起的症狀性癲癇發作，臨床醫師給予丙戊酸鈉持續泵入，但該藥的不良反應之一為血氨升高，甚至繼發肝性腦病。雖加用左卡尼汀預防血氨升高，但後因患者癲癇症狀控製不佳，加大丙戊酸鈉用量，血氨水平明顯升高，藥師建議加用鼻飼乳果糖以降血氨。
乳果糖是一種合成雙糖，含有一分子半乳糖和一分子果糖，其在小腸內不被水解吸收，滲透性使水和電解質保留於腸腔，在結腸中細菌將其分解成乳酸、醋酸，使腸內的滲透壓進一步增高，產生導瀉作用，加速體內氨的排泄。
由於患者單次接受大劑量乳果糖（30 ml/次）後，當日即出現嚴重腹瀉，這是該藥的不良反應，即繼發造成腸道內滲透壓增加，pH值降低，引起腸道內水分增多導致腹瀉。
第二次腹瀉
患者於入院第26天再次出現腹瀉，5次/天。
藥師建議：考慮腹瀉與長時間應用抗生素（頭孢他啶）有關，應急查便找黴菌和測定便球杆比例，進行痰培養及藥敏試驗。
便球杆比回報：可見多數革蘭陰性（G－）杆菌和球菌，少數革蘭陽性（G+）杆菌，極少數G+球菌。患者體溫為 38.7℃，加用去甲萬古黴素（0.4 g，鼻飼，每8小時1次）+地衣芽孢杆菌活菌膠囊（0.5 g，鼻飼，tid）。
患者4天後排便次數減少，藥敏試驗回報：銅綠假單胞菌，對阿米卡星、呱拉西林/他唑巴坦敏感。8天後腹瀉緩解。
為防止呼吸機撤機過程中病情反複，選用大劑量抗生素控製感染。但患者已接受頭孢他啶治療20天，應撤換。根據藥敏結果換用依替米星（0.2 g，靜脈滴注，qd）+呱拉西林/他唑巴坦（4.5 g，靜脈滴注，qd）。
藥師分析：抗生素相關性腹瀉
患者入院後第6天出現體溫升高，醫師經驗性給予頭孢他啶治療持續20天時，患者出現腹瀉。頭孢他啶長期應用可將對其敏感的G－杆菌殺滅，而不敏感菌株得以繁殖，如G+球菌，從而引起腸道菌群失調。
菌群失調一般出現於用藥後20天以內，致病菌多為金黃色葡萄球菌、G－杆菌及真菌等。在美國等國家，住院患者感染性腹瀉的主要病原菌為難辨梭狀芽孢杆菌，抗生素造成腸道固有菌群失調，是其先決條件。
難辨梭狀芽孢杆菌相關性腹瀉（CDAD）的臨床診斷標準[根據美國感染性疾病學會和美國醫療保健流行病學學會（SHEA）的臨床和實驗室診斷標準]包括：腹瀉36小時內有6次或以上水樣便或不成形便，24小時內有3次或更多的不成形便或至少持續2天，或48小時內有8次不成形便，且無其他已知原因的腹瀉。實驗室檢查觀察到結腸偽膜，糞便中有毒素A或B，或糞便培養產毒性難辨梭狀芽孢杆菌陽性，亦可確立診斷。
該患者具有腸道菌群失調的症狀，且符合上述臨床標準，考慮為CDAD。
15%~23％的CDAD患者在停用誘發致病抗生素2~3天後可有好轉。若必須使用抗生素，應慎用不易引起難辨梭狀芽孢杆菌感染的藥物，如甲硝唑、（去甲）萬古黴素、氨基糖苷類。補充液體或電解質以避免脫水，並避免使用降低胃腸動力藥和阿片類藥物，以免掩蓋症狀和造成毒素的滯留。
治療CDAD一般應用甲硝唑，250 mg，4次/天或500 mg，tid，共治療10天；或應用（去甲）萬古黴素，500 mg， tid或500 mg，4次/天，共治療10天。經治療，腹瀉緩解率達94%~100％，腹瀉天數為2.6~3.6天。但隨著腸球菌和鏈球菌對萬古黴素的耐藥增加，美國醫院感染控製谘詢委員會不鼓勵應用萬古黴素治療CDAD，除非在甲硝唑治療失敗或者患者有嚴重的、潛在致命危險的疾病時。
第三次腹瀉
患者入院第36天，意識清楚，言語流利，肌力恢複正常，腹瀉次數減少，仍為稀便，可進食少量牛奶、水，無嗆咳。
藥師建議：患者胃腸功能減弱，不耐受腸內營養乳劑（商品名：瑞高），建議用腸內營養混懸液（商品名：能全力）1000 ml，鼻飼，qd，泵入速度從30 ml/h開始，逐漸增快。
醫師采納藥師建議，將腸內營養乳劑換為腸內 營養混懸液。6天後患者生命體征平穩，腹瀉完全控製。複查肝功、血氨正常，患者轉出神經內科重症監護病房。
藥師分析：腸內營養不耐受性腹瀉
患者發生第二次腹瀉後，經治療有所好轉，但仍為稀便。臨床藥師認為此為腸內營養不耐受所引起。
這種腹瀉一般發生在給予腸內營養的初期，由於危重患者大多存在不同程度的營養不良、低蛋白血症，同時腸運動減弱，黏膜水腫，可導致各種胃腸道並發症，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，其中以腹瀉最為常見。
一般認為，腸內營養不耐受性腹瀉的發生與以下因素有關：① 營養液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內滲透負荷過重，常伴有惡心、腹痛、腸蠕動亢進；② 飲食通過腸腔時間縮短，膽鹽不能再吸收或者小腸吸收不良；③ 營養液被真菌或細菌汙染；④ 營養液溫度過低；⑤ 低白蛋白血症，胃腸道水腫，可使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉。
患者病程較長，在應用腸內營養製劑初期並未出現胃腸不適，但前兩次腹瀉對胃腸功能有所損害，可能導致胃腸道無法吸收高能營養液。因此，換用含有膳食纖維且脂肪較少的營養製劑，低速泵入，可減輕營養液對胃腸的刺激。
總結：藥源性腹瀉
該患者在重症監護病房中接受治療的54天中，先後發生3次腹瀉（見圖1），均為藥源性腹瀉。
藥源性腹瀉是用藥後的常見不良反應，占所有藥物不良反應的7%。通常由於藥物本身作用或藥物相互作用引起的排便次數增多，糞便可為水樣便、黏液便、血性水樣便，或可見偽膜，常伴腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，嚴重時可有寒顫、高熱、休克、昏迷，甚至導致死亡。
據統計，約有700多種藥物可引起腹瀉，其中25%是抗生素。腸道正常菌群遭到破壞，對糖類的代謝降低，致使糖類吸收不良，腸內有機酸、陽離子和糖類聚集，可導致滲透性腹瀉；抗生素還可使有去羥基作用的細菌數量減少，小腸內未被完全吸收的初級膽酸不能在結腸內進一步去羥基變成次級膽酸，導致分泌性腹瀉；一些抗生素，如氨基糖苷類、多黏菌素、四環素、新黴素、杆菌肽等，可直接引起腸道黏膜受損、腸上皮纖毛萎縮及細胞內酶的活性降低，導致吸收障礙性腹瀉；紅黴素等抗生素可使胃腸蠕動增快，可導致運動性腹瀉。
對於危重患者，腸內營養不適引起的腹瀉較常見。這可能是由於患者原有腸道功能未能恢複，加上營養液滲透壓過高、菌群失調、營養不良、細菌汙染等因素，應引起重視。
重型顱腦損傷患者腹瀉的原因除外上述藥物因素，還應考慮是否存在損傷後胃腸功能障礙和低蛋白血症，注意腸內營養的溫度、速度和濃度及環境改變等。
總之，當患者在治療過程中發生腹瀉時，臨床醫務人員應對患者的機體及所用藥物進行綜合分析、判斷，找出根本原因，進行個體化治療，不能不加分析地給予對症治療（例如給予收斂藥、止瀉藥等），以防延誤病情。
（全文完）
