圖1 第一次入院後的磁共振彌散加權成像（DWI）　

　　

圖2 第二次入院後的DWI 

 　　

圖3 第一次入院後的磁共振血管成像（MRA）（左圖）和第二次入院後的MRA（右圖）

　　　

圖4皮質上型分水嶺腦梗死機製圖

　

　　圖5 分水嶺指相鄰血管皮質動脈的交界區　 

　　病曆介紹 

　　1例75歲女性患者，有糖尿病、高血壓病史多年。入院2天前，患者出現左側肢體無力，持續約5分鍾後可自行緩解，發作2~3次/天。末次發作未自行恢複，住院治療1周後，左側肢體無力緩解，出院。2周後，患者再次出現左側肢體無力，尤以左下肢為著，伴二便失禁、情感淡漠。 

　　兩次入院後的影像學檢查結果如圖1~3所示。 

　　診斷 

　　CISS（中國缺血性卒中亞型）分型：低灌注-栓子清除能力下降型 

　　責任供血血管：右側大腦前動脈（RACA）。 

　　發病機製如圖4所示。 

　　病例討論 

　　如何根據影像學梗死部位推測責任供血血管？ 

　　1. 明確分水嶺腦梗死的概念 

　　分水嶺是指相鄰血管皮質動脈的交界區（圖5），並非腦表麵相鄰動脈末梢支的交界區。分水嶺腦梗死（CWI）又稱邊緣帶梗死，是相鄰2條或3條動脈供血區邊緣帶局限性的缺血梗死，主要發生在半球的表淺部位。 

　　在該患者的大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）皮質動脈的分水嶺區，自前向後分布著4~5個點狀梗死灶（圖1），屬於皮質上型CWI。責任血管可能是RACA、右側大腦中動脈（RMCA）或其父動脈右側頸內動脈（RICA）。 

　　2. 明確腦血管的供血區域 

　　隻有明確腦部各血管的供血區域，臨床上才能根據CT或磁共振成像（MRI）所示梗死部位，判斷責任供血血管。 

　　該患者右側胼胝體膝部有一新鮮梗死灶，胼胝體膝部由ACA分支供血，故可判斷責任供血血管是RACA（圖2）。從圖2中還可看到，分水嶺區的梗死灶體積增大，說明RACA狹窄程度加重，栓子脫落數量增加，RACA由狹窄進展到分支閉塞，導致胼胝體膝部梗死。 

　　3. 盡量用一元論解析疾病 

　　如果僅從圖1來判斷責任供血血管非常困難，因為RACA、RMCA或RICA的狹窄都能導致這種皮質上型CWI。但隻有RACA能解釋包括右側胼胝體膝部梗死在內的全部梗死灶。 

　　4. 掌握CISS分型 

　　目前國際上已有的病因分型中，無大動脈粥樣硬化的發病機製分型，並且對小動脈病變分型也不夠細化。隨著各種影像學技術的飛速發展，更確切的病因和發病機製分型診斷成為可能。在此背景下，高山教授的CISS分型設想應運而生。CISS分型是將大血管粥樣硬化性腦梗死按發病機製分為4型，分別為粥樣硬化性穿支閉塞、動脈-動脈（A-A）栓塞、低灌注-栓子清除能力下降型和混合型。 

　　該患者的CISS分型為低灌注-栓子清除能力下降型，診斷標準是同時符合以下兩條：①梗死灶位於分水嶺區；②符合下述情況，有相應大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（多數狹窄>70%，但不是必須），相應區域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據，但不是必須），腦血流存在微栓子信號[如行經顱多普勒超聲（TCD）微栓子監測，可有微栓子信號存在，但不是必須]。 

　　5. 一定要結合病史診斷 

　　在診斷過程中，結合病史最重要也最易被醫生忽視。 

　　該患者首次入院是右側頸內動脈係統頻繁的短暫性腦缺血發作（TIA），最終進展為腦梗死，故可初步判斷其責任供血血管可能是RACA、RMCA或RICA。患者第二次入院時的主要症狀是下肢無力、性格改變和大小便失禁，責任病灶是右側旁中央小葉，最終判斷責任血管為RACA。 

　　小結 

　　根據影像學梗死部位推測責任供血血管，需要掌握腦血管的正常解剖與變異、腦血管的供血區域、大腦主要動脈分水嶺區、腦分水嶺梗死的臨床和影像學分型、缺血性卒中的各種分類（TOAST和CISS等），最重要的是結合病史。 

　　如果能綜合運用上述知識進行病例分析，則可更加準確地根據影像學梗死部位推測責任供血血管。但是，若患者是穿支部位的孤立梗死灶（基底節區、腦幹、丘腦），從梗死灶的部位，甚至通過螺旋CT腦血管成像（CTA）、MRA都難以判斷責任供血血管時，最終還是要根據腦血管造影（DSA）結果判斷。雖然腦血管存在太多的變異，會影響我們的判斷，但熟練掌握各方麵的知識，對判斷責任供血血管和發病機製至關重要。