作者：安徽省循證醫學委員會副主任委員徐維平安徽醫科大學第三附屬醫院藥學部李磊

利伐沙班王璿等研究表明利伐沙班用於心房顫動導管消融術後抗凝治療中體現了優良的安全性，沒有出現血栓栓塞事件或者大出血事件，而不明顯的出血事件利伐沙班與華法林沒有明顯的差異，數據上甚至傾向於更少的概率。ROCKETAF臨床試驗表明，利伐沙班在減低房顫患者血栓栓塞率方麵的療效不劣於華法林，但顯著降低顱內出血、致死性出血和關鍵器官出血事件發生率。

阿加曲班劉峻峰等研究表明，添加阿加曲班治療缺血性腦卒中，並沒有顯著增加顱內或顱外出血(鏡下血尿、一過性肉眼血尿、牙齦出血和消化道出血)的發生率。

磺達肝癸鈉OASIS-5試驗發現，磺達肝癸鈉作為選擇性Xa凝血因子抑製劑，在非ST段抬高性心肌梗死患者中，其減少重大出血事件及改善遠期死亡率方麵使患者受益更多，出血事件發生率減少近兩倍。

從以上證據上來看，新型抗凝藥的出血風險控製有著不錯的表現，然而這些藥物在臨床使用並不十分廣泛，大規模研究數量有限，特殊人群(如腎功能不全)的研究也更為缺乏，不能盲目的樂觀。

口服直接凝血酶抑製劑AZD083

最近一項多中心、隨機對照研究旨在評價在AZD0837在預防房顫患者血栓事件方麵與華法林的比較，共納入250例至少有一個或以上卒中危險因素的房顫患者，並隨機分為AZD0837治療組(兩種劑量，150mg或350mg，2次/天)和維生素K拮抗劑治療組。

結果表明，AZD0837兩組與維生素K拮抗劑抑製血栓的療效相近，無主要終點事件(卒中、短暫腦缺血缺氧、腦出血)發生，耐受性好，無肝腎功能異常;但高劑量組發現心髒相關不良事件發生率和總出血發生率較高，所以高劑量的安全性有待重新評估。直接Xa因子抑製劑利伐沙班 利伐沙班已被廣泛應用於肺栓塞、房顫卒中預防等血栓相關疾病防治領域，但仍有引起出血並發症的風險。此前ROCKETAF研究分析發現，與華法林相比，新型口服抗凝藥物引起消化道出血的發生率甚至更高。

由於該藥半衰期較短，大多數經其治療後出現出血並發症的患者僅需觀察及支持、對症治療，待引起出血的藥物作用減弱後出血即可停止;但在某些特殊情況如危及生命的大出血或緊急手術時則需針對性的拮抗劑治療以便迅速糾正出血傾向。

目前而言，在沒有大規模臨床研究證據證實的情況下，理論及實驗室數據發現應用凝血酶原複合物(PCC)治療利伐沙班相關的嚴重出血效果較為理想。

其他新型口服抗凝藥

盡管實驗室和部分臨床研究均支持新型口服抗凝藥物的出血風險較傳統抗凝藥物大大降低，但RE-LY試驗顯示，達比加群高劑量組較低劑量組出血風險增加了0.4%，AVERROES和ARISTOTLE研究中阿呱沙班的出血事件年發生率則分別達4.5%和2.13%。各地也相繼報道新型口服抗凝藥相關性出血臨床事件，甚至是致死性顱內出血和嚴重消化道出血。因此，即使風險較低，新型口服抗凝藥出現出血後的相應處理策略仍然至關重要。 總之，目前還沒有一種抗凝溶栓藥物能夠在任何情況下就出血方麵來說是絕對安全的。

一旦出現新型口服抗凝藥物相關性出血，首先必須尋找出血原因，其次是降低抗凝溶栓效應強度。出血的危險性與抗凝溶栓效應的強度密切相關，對持續出血者應盡量將凝血指標[國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(Fg)等]維持在治療範圍的低限，並增加監測次數，根據藥物的不同特點進行針對性的幹預。

因此，準確評估患者的出血風險，選擇合理有效的藥物，定期規律的監測，及時快速的處理是在使用抗凝溶栓藥物過程中所要遵守的操作規程。另外，臨床上還要充分注意一些出凝血功能障礙的患者，包括原發性或繼發性原因，具有潛在的出血傾向，必須予以高度警惕。

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