病例1
患者女性，17歲，因麵部紅斑、雙下肢水腫3個月，於2010年6月15日入院。
現病史患者2010年3月無誘因出現麵部紅斑，光敏感，無瘙癢，下肢出現水腫並逐漸加重，但未就診治療。
既往史既往無精神病及其他病史，無藥物、食物過敏史，無家族精神病史。
入院體格檢查麵部散在暗紅色斑，雙下肺呼吸音消失，雙下肢凹陷性水腫。餘未見異常。
實驗室檢查外周血白細胞計數(WBC)2.4×109/L，血紅蛋白(Hb)83g/L，血小板計數(PLT)44×109/L;肌酐(Cr)159μmol/L;抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽性，補體C30.27g/L;尿蛋白定量3850mg/24h，尿紅細胞++++。
影像學檢查胸部X線檢查示雙側胸腔積液，心包積液。
入院診斷係統性紅斑狼瘡(SLE)、狼瘡性腎炎(LN)。6月20日腎髒穿刺活檢報告：Ⅳ型LN。
治療經過6月20日起給予患者甲潑尼龍0.5g/d靜脈滴注，連續3天，繼之口服潑尼鬆1.0mg/(kg?d)。6月26日患者出現精神症狀，表現為興奮、言語增多、語無倫次，繼之出現躁狂，大聲喊叫，夜間不睡。頭顱CT檢查示腦萎縮、腦白質變性，腦脊液檢查未見異常，腦電圖示中度異常腦電圖。實驗室檢查示WBC7.0×109/L，Hb108g/L，PLT152×109/L;補體C30.45g/L;尿紅細胞++。考慮精神症狀為甲潑尼龍所致不良反應。6月27日將潑尼鬆減量至0.5mg/(kg?d)，加用咪達唑侖0.1mg/(kg?d)，每日持續靜脈滴注，同時口服奧氮平5mg/d。6月30日患者興奮症狀有所好轉，當日曾嚐試將咪達唑侖減量至0.025mg/(kg?d)，但患者仍大聲喊叫、胡言亂語，故7月1日起將咪達唑侖劑量改為0.05mg/(kg?d)，每日持續靜脈滴注。7月7日患者興奮、狂躁等症狀好轉，複查腦電圖未見異常，停用咪達唑侖。7月14日將奧氮平劑量減至2.5mg/d，患者精神症狀緩解並出院。出院後2個月門診隨訪，患者一直服用潑尼鬆0.5mg/(kg?d)，下肢水腫消失，尿蛋白定量1210mg/24h，未再出現精神症狀，停用奧氮平。
病例2
患者女性，14歲，因脫發、全身重度水腫3周，於2010年11月12日入院。
現病史患者8歲時因脫發、水腫在外院診斷為SLE和LN，給予潑尼鬆口服，但患者用藥不規律，2009年停藥。
既往史既往無精神病史，無藥物食物過敏史，家族無精神病史。
入院體格檢查患者頭發稀疏，雙下肺呼吸音消失，腹部膨隆，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫，餘未見異常。
實驗室檢查WBC5.7×109/L，Hb81g/L，PLT71×109/L;Cr358μmol/L;抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性，補體C30.21g/L;尿蛋白定量4380mg/24h，尿紅細胞(++)。
影像學檢查胸部X線檢查示雙側胸腔積液。超聲檢查示心包積液，腹腔積液。治療經過11月18日腎髒穿刺活檢報告：Ⅳ型LN。當日開始給予患者甲潑尼龍0.5g/d靜脈滴注，連續3天，繼之口服潑尼鬆1.0mg/(kg?d)。11月22日患者出現精神症狀，表現為不能入睡、焦慮煩躁、無故摔東西，繼而出現被害妄想，記憶力減退，不能辨認親人。頭顱磁共振成像(MRI)檢查提示腦萎縮。腦脊液檢查未見異常。腦電圖檢查示中度異常腦電圖。實驗室檢查示Hb101g/L，PLT192×109/L，Cr227μmol/L，補體C30.45g/L。將口服潑尼鬆減量至0.5mg/(kg?d)，並給予咪達唑侖0.05mg/(kg?d)，每日持續靜脈滴注，奧氮平2.5mg/d，口服。11月25日患者精神症狀緩解，停用咪達唑侖。12月10日患者精神症狀消失，停用奧氮平並出院。出院後6個月門診隨訪，患者一直服用潑尼鬆0.5mg/(kg?d)，下肢水腫消失，尿蛋白定量降至735mg/24h，Cr121μmol/L，未再出現精神症狀。
病例3
患者女性，25歲，因關節痛、咯血20天，於2013年7月22日入院。
現病史患者7月2日無誘因出現膝關節、雙手指關節疼痛，咯鮮紅色血痰，每日約20ml，在當地診所就診並服用頭孢黴素，但療效差。患者45天前順產雙胞胎女嬰。
既往史既往無精神病史，無藥物食物過敏史，無家族精神病史。
入院體格檢查雙手指關節有壓痛，雙肺可聞及濕音。餘未見異常。實驗室檢查：Hb88g/L，白細胞、血小板計數正常，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性，補體C30.29g/L。7月24日胸部CT檢查示雙肺廣泛出血灶，胸腔積液。
入院診斷SLE，繼發性肺出血。
治療經過7月24日起給予患者甲潑尼龍0.5g/d，靜脈滴注，連續3天，繼之口服潑尼鬆2.0mg/(kg?d)，12天後改為口服潑尼鬆1.0mg/(kg?d)。8月10日患者出現胡言亂語，不認識親人，隨後小便失禁，並抽搐2次，每次2min。頭顱MRI檢查提示腦萎縮、腦白質變性;腦電圖檢查示輕度異常腦電圖。實驗室檢查示Hb104g/L，補體C30.43g/L。胸部CT複查示雙肺出血灶明顯減少，胸腔積液減少。由於患者仍咯血，潑尼鬆未再減量，給予丙戊酸鈉(0.5g，2次/天)、奧氮平(5mg/d)和利培酮(1mg/d，每晚)口服。8月12日患者精神症狀緩解，未再出現抽搐，8月15日出院。出院後繼續口服潑尼鬆1.0mg/(kg?d)。9月15日門診隨診，患者無咯血，未再出現精神症狀，將潑尼鬆劑量調整為0.5mg/(kg?d)，停用丙戊酸鈉、奧氮平和利培酮。
病例4
患者女性，20歲，因脫發、皮膚黃染5天，於2013年10月11日入院。
現病史患者10月6日無誘因出現脫發，家人發現其皮膚逐漸黃染，但未就診。既往史患者既往無精神病及其他病史，無藥物、食物過敏史，無家族精神疾病史。入院體格檢查鞏膜、皮膚黃染，餘未見異常。
實驗室檢查WBC1.1×109/L，Hg86g/L，PLT54×109/L;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)238U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)859U/L，總膽紅素(TBiL)235μmol/L，直接膽紅素(DBiL)190μmol/L，間接膽紅素(IBiL)45μmol/L;抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性，補體C30.25g/L。
診斷SLE，狼瘡性肝損害。
診療經過10月13日起給予甲潑尼龍0.5g/d靜脈滴注，連續3天，繼之口服潑尼鬆2.0mg/(kg?d)。10月19日患者出現幻聽、幻覺，夜間躁動不安，大吵大鬧，並有自殺傾向。頭顱MRI檢查提示腦萎縮。腦脊液檢查未見異常。實驗室檢查示WBC4.1×109/L，Hb99g/L，PLT165×109/L，ALT112U/L，AST152U/L，TBiL72μmol/L，DBiL51μmol/L，IBiL21μmol/L，補體C30.44g/L。將潑尼鬆減量至20mg/d，並給予右美托咪定0.04μg/kg?h，每日持續靜脈滴注，奧氮平15mg/d，口服，利培酮1mg，2次/d，口服。10月25日患者精神症狀緩解，停用右美托咪定，繼續口服奧氮平和利培酮並準許出院。出院後1個月門診隨診，皮膚無黃染，未再出現精神症狀，肝功能複查正常，囑患者停用上述抗精神病藥，繼續口服潑尼鬆20mg/d。
病例討論
本組4例均為年輕女性SLE患者，本人和家族既往均無精神病史，在使用大劑量甲潑尼龍衝擊治療5～18天後出現不同程度的精神症狀，頭顱影像學檢查均有腦萎縮，其中2例出現腦白質變性，均除外腦炎、腦血管病、代謝性腦病等原因所致精神障礙，逐漸減少激素劑量並加用鎮靜及抗精神病藥物後，精神症狀均消失，提示4例患者的精神障礙均係甲潑尼龍的不良反應。
糖皮質激素是治療SLE的基礎藥物，甲潑尼龍衝擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果。本組4例患者在采用甲潑尼龍衝擊治療後相關的狼瘡活動指標均得到明顯改善，但該療法常可導致不良反應，例如感染、高血壓危象、短暫血糖升高、上消化道大出血、水鈉瀦留等，也可以引起精神症狀。糖皮質激素引起的精神症狀一般在用藥後數日或1~2周出現，也有早至用藥當日、晚至用藥後2個月出現的報道。精神症狀可隨激素減量或停用而部分或完全消失，部分患者需要應用抗精神病藥物治療。
SLE患者的小血管病變可以造成腦萎縮、腦白質變性而加重精神症狀。由於狼瘡腦病與糖皮質激素引起的精神障礙在影像學和腦脊液檢查中均無特異性，因此用藥期間應注意觀察患者的臨床表現。一旦確定為糖皮質激素導致的精神症狀，應及早減少糖皮質激素劑量，並給予鎮靜及抗精神病藥物。
臨床用藥欄目與《藥物不良反應雜誌》合作第49期每月刊登，敬請關注
(本版文章全文詳見《藥物不良反應雜誌》 2015年第3期)
