病例一

　　患者女，16歲，因間斷發熱2周於2008年9月1日入我院血液科。2周前，患者無明顯誘因出現畏寒、發熱（體溫最高38℃），當地醫院予頭孢類抗生素後體溫降至正常。我院門診查血常規示白細胞（WBC）10.77×109/L，血紅蛋白（HGB）98 g/L，血小板（PLT）124×109/L。外周血塗片示中性杆狀核粒細胞0%，中性分葉核粒細胞14%，淋巴細胞23%，單核細胞3%，原始細胞60%。擬診“白血病”入院。

　　查體及輔助檢查

　　患者體表麵積1.6 m2，淺表淋巴結無腫大，胸骨壓痛（+），脾大，肋下5 cm可及。

　　骨髓塗片示原幼淋巴細胞85%，診斷急性淋巴細胞白血病（ALL）-L2。糖原染色陽性率80%。骨髓免疫分型示異常細胞表達，CD38、HLA-DR、CD22、CD34、CD10、CD19、CD13均為（+）。

　　心電圖（ECG）及超聲心動圖（UCG）未見異常。

　　化療方案

　　見表1

　　末次化療1月餘出現喘憋

　　2009年3月22日，患者上呼吸道感染後幹咳、喘憋、不能平臥10天來我院急診，體溫37.4℃，血壓80/50 mmHg，血氧飽和度 （SO2）95%，雙肺未聞及濕公式音，心率 133次/分，律齊，心音低，無雜音，雙下肢無水腫，尿量約700 ml/d 。

　　輔助檢查

　　血常規：WBC 6.3×109/L，HGB 70 g/L，PLT 98×109/L。ECG示竇性心動過速。

　　心肌損害標誌物：肌酸激酶（CK）31 U/L（18～198 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.0 μg/L（0～3.6 μg/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI） 0.19 μg/L（0～0.1 μg/L），氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5910 pg/ml（0～450 pg/ml）。

　　UCG：全心擴大，左室射血分數36%，輕、中度二尖瓣、三尖瓣反流。

　　處理及預後

　　計算蒽環類藥物累積劑量為562 mg/m2，考慮患者表現係化療藥物相關心髒毒性，給予吸氧、強心、利尿、輸血治療，喘憋症狀略有改善。心率持續120次/分，血壓一度降至70/30 mmHg，隨後維持在80～90/40～50 mmHg。

　　3月27日患者出現心跳驟停、室顫，家屬放棄治療後死亡。

　　小結

　　本例患者在末次應用蒽環類藥物後迅速出現心衰，考慮呼吸道感染後誘發心髒損害加重。據報告，柔紅黴素累積劑量達550 mg/m2時，心衰發生率為5%。本例患者柔紅黴素累積劑量已超過上限，盡管達上限也並非所有患者都發生心髒事件，但應當引以為戒，嚴格控製蒽環類藥物使用劑量。

　　病例二

　　患者男，18歲，因發熱、乏力3天於2011年1月17日在當地醫院住院，體溫最高39℃，伴咳嗽喘憋。血常規示WBC 78.9×109/L，HBG 93 g/l，PLT 33×109/L，輸注血小板及抗生素後，體溫降至正常。骨髓塗片示原始粒細胞92.9%，診斷急性粒-單細胞白血病（AML）-M1。

　　化療方案見表2

　　末次化療出院後患者出現發熱

　　在骨髓抑製期，患者體溫最高達39.5℃，伴腹瀉。予抗感染後每日體溫仍在38℃。血常規恢複後複查骨髓塗片示原始粒細胞1%，第二次達完全緩解（CR2）。胸部CT示雙肺多發結節灶，白血病肺部浸潤不除外，肝大、脾大。腸鏡及病理檢查示結腸慢性潰瘍。給予萬古黴素+美羅培南，腸黏膜保護劑及微生態製劑對症治療，並加用非類固醇類抗炎藥退熱。患者體溫仍波動在38℃左右。

　　轉入我院診治

　　查體及輔助檢查

　　患者於2012年8月2日入我院血液科，近3個月體重減少10 kg，既往史、個人史、婚育史、家族史無特殊。生命體征平穩，雙肺未聞及幹濕公式音，心音正常，未聞及異常心音及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。

　　血常規示 WBC 11.16×109/L， HGB 67 g/L，PLT 476×109/L。血沉（ESR）117 mm/h。布氏杆菌凝集試驗（BST）陰性。病毒和軍團菌檢查均陰性。血培養（-），結核感染T細胞斑點試驗（-）。骨髓塗片示AML-CR2。入院後仍間斷發熱，經驗性加用伏立康唑抗真菌1周後體溫正常。

　　距末次化療3月時出現室顫、左室射血分數降低

　　8月9日，患者因膝關節疼痛行X線拍片期間突發暈厥、休克， ECG示室顫，立即行心肺複蘇。予2次電除顫，恢複竇性心律，心率 120～150次/分，予胺碘酮、普羅帕酮等靜脈泵入，血壓70/40 mmHg左右，予去甲腎上腺素靜脈泵入。血氣分析示pH 6.88，SO2 99%，二氧化碳總量（TCO2）11.5 mmol/L，堿剩餘-22.5mmol/L，乳酸>15.0 mmol/L。予補液，糾酸等，患者意識恢複，血壓回升至90/60 mmHg。NT-proBNP 1529 pg/ml。UCG示左室舒張末內徑57 mm，左室射血分數37%。次日複查NT-proBNP 12323 pg/ml。

　　盡管複發後達CR2白血病應考慮異基因幹細胞移植，但患者心髒狀況不穩定，屬移植禁忌。給予門冬氨酸鉀鎂、輔酶Q10等心肌保護藥物，去甲腎上腺素漸減量停用，酸中毒糾正。心電監測持續為竇性心律，出入量平衡，控製1周左右後，患者出院。

　　小結

　　本例患者曾應用三種蒽環類藥物，雖未達累積劑量上線，但仍考慮藥物性心髒損害可能性大，致死性心律失常用其他原因無法解釋。近來研究顯示，低劑量蒽環類藥物也可致心髒損害，因此沒有絕對安全劑量。其原因可能是體內代謝蒽環類藥物相關基因的差異性導致個體對該藥物的易感性不同。另外，兒童心髒腔室仍在增大，心肌細胞對有心髒毒性的藥物更為敏感，這也是本例患者出現心髒毒性的可能原因之一。

　　思考

　　① 以上兩病例診斷蒽環類藥物所致心髒損害是否成立？

　　② 以上兩病例的處理措施和心髒損害預防方麵有無不足？

　　（答案請見下期）