國現在已經步入老齡化社會，老年患者的比例逐漸增加。老年患者通常記憶力減退，且常存在一人多病、合並用藥的現象，極易造成使用環節的用藥錯誤。另外，由於老年患者組織器官發生退行性改變、功能老化、適應力減退，影響藥物在體內吸收、分布、代謝、排泄的過程，同時老年患者機體免疫力下降，因此一旦發生用藥錯誤，可能導致患者發生嚴重的機體損害。
為了最大限度避免老年用藥群體的用藥錯誤，需要醫務人員與患者嚴格規範用藥過程的各個環節，保證老年患者的用藥安全。以下為常見老年患者用藥錯誤的典型案例。
服用方法錯誤
典型案例
患者，男，69歲，因“間斷發熱伴咳嗽、咳痰3個月，加重3天伴喘息”入院。患者既往有慢性阻塞性肺病（COPD）20年。患者曾在外院因COPD急性加重入院治療，出院後醫生給予潑尼鬆口服維持治療。
患者出院時醫生所開帶藥處方為潑尼鬆1瓶，規格為5 mg×100片。患者獨自居住，服用潑尼鬆20 mg qd，直至全部服完後停用。此次由於病情再次加重入院。
案例分析
COPD患者在住院期間為減輕喘息的急性加重，須靜脈使用糖皮質激素，但長期使用對垂體腎上腺軸有抑製作用，因此患者出院後需要口服進行序貫治療，直至減量停用（見表）。
此例患者出院帶藥潑尼鬆本應逐漸減量，最後5 mg qd使用1周後停用，共需潑尼鬆70片，用藥4周。由於出院帶藥隻能開具整瓶包裝，因此患者帶藥1瓶（100片）。本例為老年患者，理解力和記憶力差，且獨自居住，未按醫囑逐漸減量服用，而是采用20 mg qd的方法一直將100片服用完畢，然後突然停藥，導致症狀反跳，再次入院治療。
預防策略
1.采用提高老年患者用藥依從性的工具 通過設計針對老年患者的用藥提醒工具，如藥品提醒定時器、遠程短信提醒等手段，提高老年患者正確用藥及用藥依從性。
2.出院患者單劑量包裝發藥 對於老年患者的藥物，采用單劑量包裝發藥的形式。按照療程計算患者的實際使用量，從而避免漏服、多服、錯服的發生。
3.對老年患者用藥應詳細交代 藥師和護士應加強老年患者出院帶藥交代，遇老年患者認知或記憶功能明顯障礙時，應向其家屬進行詳細交代，尤其是有特殊或複雜使用方法的藥物更要重點交代，並確認患者已完全理解。
藥物服用錯誤
典型案例
患者，女，71歲。因“冠心病、白細胞減少症、癡呆”入院。患者既往服用地高辛0.25 mg（1片） qd治療冠心病。醫生予利可君片20 mg（1片）每日3次（tid）治療白細胞減少症。患者取藥時為攜帶方便，將地高辛、利可君外包裝扔掉，兩種藥物的錫板混在一起帶回家中。
回家後由於無法辨認兩種藥物，誤將地高辛當成利可君服用，導致服用方法改為利可君20 mg（1片） qd，地高辛0.25 mg tid。服用3天後，患者出現惡心、嘔吐、視物模糊等症狀。送至醫院急診，急查地高辛藥物濃度3.5 ng/ml，遂停服地高辛，4日後複查地高辛血藥濃度為0.69 ng/ml，患者症狀明顯緩解。
案例分析
地高辛常用劑量1日1次，1次0.25 mg（1片），外觀為白色片劑，兩麵無標記。利可君用於預防、治療白細胞減少症及血小板減少症治療。常用劑量為1日3次，1次1片（20 mg），外觀為白色片劑，大小類似於地高辛片，不同在於利可君一麵刻有“LK”字樣。患者由於僅記得兩種藥物，一種是1次1片，一種是1日3次，1次1片，但沒有分清地高辛和利可君，從而導致服用藥物錯誤。
預防策略
1.對地高辛等治療範圍窄的藥物應給予特殊管理，如采用特殊的表述形式，或用明顯標示的顏色等。
2. 在配發這些特殊藥物，藥師對患者應仔細說明用藥方法。
藥品交代錯誤
典型案例
患者，女，90歲，因“高血壓、糖尿病”入院。患者使用替米沙坦80 mg進行降壓治療。護士領藥後給予患者，但未詳細交代用法。替米沙坦為鋁箔包裝，在使用前必須除去鋁箔。但患者並未打開鋁箔而將帶鋁箔的藥片一起吞服。在治療3天後患者血壓上升，同時患者拒絕服用替米沙坦。經醫生詢問得知患者沒有將鋁箔打開服用藥片，從而導致錯誤的發生。
案例分析
由於替米沙坦具有吸濕性，在室外暴露2小時後就會變色，使藥效降低。為避免吸濕，替米沙坦外麵包有一層鋁箔，在使用前除去。護士沒有對患者進行用藥交代，導致患者將替米沙坦片連同鋁箔一同服用。帶鋁箔的替米沙坦不能在體內代謝，不能起到控製血壓的作用，導致血壓上升。
預防措施
由於老年患者認知能力下降，一些特殊藥物的使用方法應詳細為患者描述，同時，應該確認患者已經理解和掌握，從而避免用藥錯誤的發生。
給藥途徑錯誤
典型案例
患者，男，89歲，因發熱咳嗽入院。既往有高血壓、糖尿病。查體：體溫38.5℃。診斷為“上呼吸道感染”。醫生給予解熱鎮痛藥吲哚美辛栓外用，並交代患者用藥方法。
患者取藥回家後將吲哚美辛栓口服，服藥後感到胃部不適，仍發熱。再次入院。經醫生查問，患者誤將外用吲哚美辛栓口服，遂停止使用吲哚美辛，換用對乙酰氨基酚退熱治療，患者情況好轉，2日後症狀消失。
案例分析
吲哚美辛為解熱鎮痛藥，口服常伴有胃腸道不良反應，因此采用栓劑給藥。但患者將藥物給藥途徑混淆，以致服藥後出現胃部不適等不良反應。
預防策略
1.加強對老年患者的用藥提示。醫務人員，包括醫生、護士和藥師應對老年患者特殊劑型的用藥及出院帶藥，加以特別提示，必要時在藥盒外加貼標簽重點提示。
2.藥師重點關注老年患者的處方審核，應建立老年患者單獨發藥窗口。
藥物相互作用知識缺失導致錯誤
典型案例
患者，女，83 歲，診斷有冠心病、房顫、心功能3 級，高血壓病，甲狀腺功能減退症。服用地高辛片、呋塞米（速尿）、培哚普利、左旋甲狀腺素等多種藥物。在使用地高辛0.125 mg qd 維持劑量治療期間，患者出現惡心、頭痛等症狀。監測地高辛血藥濃度為1.95 ng/ml，結合患者高齡、肥胖、甲狀腺功能減退等洋地黃中毒危險因素，盡管患者血藥濃度在正常範圍(0.5～2.0 ng/ml) 內，但是已接近中毒濃度。臨床藥師建議減少地高辛劑量至0.125mg 隔日1次，2天後患者症狀緩解。
案例分析
利尿藥導致的電解質平衡紊亂是洋地黃中毒的一個主要誘因，速尿和地高辛合用中毒風險增加。同時培哚普利等血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）類藥物可能減少地高辛的腎小球濾過和腎小管排泌，降低腎清除率，從而增加地高辛中毒的風險。該患者高齡，上述因素均增加了患者地高辛中毒的危險。
預防策略
1.設立電子處方藥物審核軟件和提醒功能。
2.通過用藥監護，用技術手段防範用藥錯誤，如治療藥物監測（TDM）、基因檢測等方法促進老年患者的安全用藥，避免錯誤的發生。
3.加強學習培訓，讓臨床醫生更多了解藥物間相互作用知識，注意體內藥物相互作用可能導致的嚴重用藥安全問題。
