病曆摘要

　　病例1，男性，23歲，因強直性脊柱炎給予口服甲氨蝶呤、來氟米特、洛索洛芬及靜脈滴注英夫利西單抗（IFX）。IFX初始劑量200 mg，此後於第2、6、8周靜脈滴注相同劑量。

　　接受治療前，生化檢查，C反應蛋白（CRP）24.2mg/L，紅細胞沉降率（ESR）12 mm/1 h，類風濕因子（RF）陰性，HLA-B27（+），結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗陰性。患者CT掃描示雙側骶髂關節炎性改變；胸部X線及CT未見異常（圖1）；腹部超聲未見異常。

　　第4次應用IFX後2個月，患者出現發熱，咳嗽、咯痰，抗結核分枝杆菌抗體（+），X線胸片示雙肺彌漫性粟粒影（圖2），診斷為“粟粒性肺結核”。 遂轉北京結核病控製研究所接受抗結核治療。1年後電話隨訪，結核病情好轉，繼續服用甲氨蝶呤、來氟米特治療AS。

　　病例2，男性，54歲，因類風濕關節炎應用甲氨蝶呤、塞來昔布和IFX，IFX治療方案同例1。

　　治療前實驗室檢查：血、尿常規和肝、腎功能正常；CRP 198.0 mg/L；ESR 63 mm/1h；RF199 kU/L；抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體（+）；抗核周因子抗體（APF）（+）；抗角蛋白抗體（AKA）(+)。患者胸部X線示右下肺紋理重。

　　患者接受第2次IFX治療時，X線胸片示右中下肺野淡片狀模糊影，左下肺見點狀密度增高影。無明顯咳嗽、咯痰，無發熱、盜汗等不適症狀。於是繼續接受治療。

　　患者於第2次IFX治療後1個月出現輕微咳嗽，咯痰。胸部CT示雙肺炎性改變（圖3）。T細胞γ幹擾素釋放試驗陽性。考慮為“肺結核可能”，遂轉入北京某結核病控製所，入院後肺結核痰菌檢查陽性，接受抗結核治療。

　　討論

　　IFX是抗腫瘤壞死因子α人鼠嵌合型單克隆抗體，臨床用於治療RA、AS、克羅恩病、銀屑病及銀屑病關節炎、潰瘍性結腸炎等。有研究表明，接受IFX治療的患者結核患病率顯著增加。潛在的結核感染者應用IFX治療後，活動性肺結核的發生率增加4～5倍，其中約98%的患者在應用IFX治療6個月內發病，平均發病時間在12周。

　　上述2例患者在接受IFX治療後均有良好療效。但2例患者在用藥後不久即因肺內結核而不得不停止IFX治療。值得一提的是，病例1隻檢查到抗結核分枝杆菌抗體陽性，但缺乏病原學的直接證據（多次痰塗片找結核分枝杆菌未果），僅依靠影像學檢查診斷為肺內結核，其後接受抗結核治療有效，為其肺結核診斷提供了有力證據。病例2肺結核痰菌檢查陽性，有直接診斷依據。國外文獻表明，對生物製劑治療相關結核進行診斷，在缺乏生物學直接證據時，其臨床表現、影像學診斷及抗結核治療反應也可作為肺結核診斷的依據。另外，這2例患者在接受IFX治療的同時，還應用甲氨蝶呤、來氟米特等免疫抑製劑，該類藥物對於機體免疫狀態的影響可能也增加結核發生風險。

　　總結兩例患者結核病的主要特點為：①均為肺內結核，其中AS患者表現為粟粒性肺結核；②發病較早，AS患者在首次應用IFX後第16周發病，RA患者在應用IFX第6周發病；③治療前常規結核篩查無異常，胸部檢查無異常；④發病後臨床表現不典型，結核分枝杆菌培養陽性率低，增加了診斷難度。

　　綜上所述，對於擬行TNF拮抗劑（尤其是IFX）治療的患者，在用藥前應進行詳細的結核篩查，同時，合並用藥方案的製訂，用藥過程中定期、嚴密隨訪也十分重要。