病例
45歲男性患者，因進食不暢1年、加重1個月在外院接受胃鏡檢查，結果示食道中段黏膜下腫瘤、呈馬蹄型、占食道腔1/2圈。超聲內鏡提示腫瘤源於食道固有肌層，呈低回聲，向腔內、腔外突出。
內鏡醫生和胸外科醫生會診後，決定在全麻下進行胸腔鏡聯合內鏡右胸食道腫瘤摘除術。
手術過程 患者取左側臥位，於腋前線第7肋間戳孔置入胸腔鏡，探查胸膜腔無粘連、無胸腔積液，於腋前線第5肋間戳孔及腋後線第8肋間戳孔進胸作為操作孔。
1. 電勾分離遊離奇靜脈弓下方食道，探查發現食道黏膜下腫瘤（SMT）位於奇靜脈弓下方；
2. 內鏡下在腫瘤上方10 cm處黏膜下注射1%生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素溶液，繼之應用鉤刀（HOOK刀）切開該處黏膜層，顯露黏膜下層，即“開窗”；
3. 用HOOK刀逐步剝離黏膜下層及肌層，在這兩層之間形成一縱行“隧道”，剝離黏膜至顯露腫瘤，完整遊離馬蹄型腫瘤黏膜麵；
4. 采用胸腔鏡在內鏡定位下準確切開腫塊表麵食道肌層，鈍性完整剝除腫塊，用標本袋將其從胸腔鏡孔取出，腫瘤約為3 cm×2 cm×2 cm大小；
5. 胸腔鏡下間斷縫合食道肌層，內鏡在黏膜下“隧道”內，對創麵止血後退出“隧道”，用金屬夾夾閉“窗口”黏膜缺損；
6. 內鏡探查食道黏膜未見其他破損處，在食道腔內鼓氣，胸腔內亦未見滲漏，胸腔鏡間斷縫合縱隔胸膜；
7. 術野無明顯出血，胸腔內置胸引管1根，逐層關胸。
術後病理 檢查結果提示食道平滑肌瘤。術後第7天患者康複出院，未發生食道瘺、創麵出血等並發症。
討論
小於3 cm的SMT可行內鏡下手術
SMT是指起源於食道黏膜肌層、黏膜下層或固有肌層的腫瘤。對於此類腫瘤，建立在傳統外科手術治療基礎上的治療指征是：大於5 cm或有臨床症狀的食道良性腫瘤，予以手術局部切除；對小的且無症狀的食道良性腫瘤隨訪觀察。
隨著胸腔鏡和內鏡等微創治療技術的成熟，學術界對SMT的治療標準產生了爭議，筆者有如下的認識。
1. 對於體積小且無症狀的食道黏膜下腫瘤，常規檢查不易獲得明確的病理診斷，不排除惡性腫瘤存在的可能；
2. 即使是良性腫瘤，也有惡性或潛在惡性的可能；
3. 腫瘤長大後，會出現吞咽困難等症狀；
4. 一旦腫瘤長大，將增加治療的難度，甚至失去微創治療的機會；
5. 長期的反複隨訪，增加了患者的精神壓力和經濟負擔。
因此，筆者建議，小於3 cm的SMT，即使患者沒有明顯的臨床症狀，如果患者要求治療，可以進行內鏡下手術。
ESD技術的應用
2011年，我院首次報告采用內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療28例來源於食道固有肌層的SMT，腫瘤最大直徑在0.5 cm~3 cm之間，均取得了很好的治療效果。
ESD已可以用於治療最大直徑在5 cm左右的SMT。然而，由於食道內的操作空間小，且外層隻有一層外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術治療此類腫瘤時，對術者的操作技術要求較高，如果發生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發生嚴重的並發症——食道瘺。
STER技術應用
今年，我內鏡中心創新性應用經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術（STER），治療來源於食道固有肌層的黏膜下腫瘤，共報告了15例，腫瘤最大直徑為1.2 cm~3.0 cm。
與ESD或內鏡黏膜下挖除術相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術創麵位在同一水平麵，從而減少了遲發性穿孔和發生食道瘺的可能性，增加了手術的安全性。
由於隧道大小的限製，這一手術的適應證仍然控製為3 cm以下、食道來源的固有肌層SMT。如何在保證醫療安全基礎上，最大程度放寬微創治療手術適應證、減小手術風險呢？
雖然國內外已有胸腔鏡聯合內鏡的雙鏡治療報告，但采用的是內鏡監視下的胸腔鏡治療，或者胸腔鏡輔助下的食道SMT內鏡下ESD治療，後者雖然可以用胸腔鏡協助縫合腫瘤切除後的食道缺損，但仍未保證手術區黏膜麵的完整。
本文介紹的是胸腔鏡輔助的內鏡下隧道技術治療食道SMT，相比較既往雙鏡治療，這種治療方法更加安全、有效，所采用的這一方法此前在國內外尚無類似報告。
本例治療心得
本例腫瘤雖然隻有約3 cm×2 cm×2 cm大小，但呈馬蹄型，且環繞食道近1/2圈，若行單純內鏡下治療或單純胸腔鏡治療，手術風險均很大，故筆者嚐試進行胸腔鏡聯合胃鏡右胸食道腫瘤摘除術，治療體會如下。
1. 對於決定接受內鏡手術治療的患者，術前不建議行活組織檢查或超聲引導下穿刺，避免損傷黏膜麵或造成黏膜與腫瘤的粘連；
2. 用胸腔鏡遊離食道後，要采用內鏡一同探查食道，治療馬蹄形SMT時，要避免胸腔鏡和內鏡探查到的腫塊不是同一分葉；
3. 此手術操作的關鍵是保持剝離SMT手術區的黏膜完整，故在建立隧道和內鏡下遊離腫瘤黏膜麵時，要特別仔細，可以注射生理鹽水，使得遊離的層次清晰；
4. 在內鏡剝離的過程中，胸腔鏡可以固定食道，或對向牽拉腫瘤，協助遊離食道及腫瘤；
5. 縫合食道固有肌層，並用金屬夾夾閉黏膜缺損後，要通過以下方法檢查食道黏膜是否完整：考察胸腔內內鏡探頭端光線是否突然變得異常明亮，經胸腔內注水、內鏡充氣後是否有氣泡自手術區域溢出等。
