以前我們隻有華法林，現在新型口服抗凝藥給了我們更多選擇機會。如同就餐時可以選擇中國菜、日本料理或西餐，我們麵對抗凝藥物也有了更多的自由和彈性。現實中，患者卒中和出血風險差異很大。我會掌握患者的病況，評估風險和收益，並同患者一起來做決定。——後藤信哉（Shinya Goto）
關鍵詞：出血風險
參考文獻：一項多中心觀察性研究納入美國8個大的房顫消融中心連續患者的注冊資料，接受房顫消融、圍術期使用達比加群的患者，與年齡、性別、房顫類型相匹配，接受不間斷華法林治療的患者相比，出血或栓塞並發症風險顯著升高。
研究連續納入290例患者，145例患者術前應用達比加群至少30天，手術當天停用，術後繼續服用，另外145例患者不間斷服用華法林。結果顯示，達比加群組嚴重出血發生率（6% 對1%, P = 0.019）、總出血發生率（14%對6%， P = 0.031）、出血和血栓栓塞並發症複合終點發生率（16%對6%， P = 0.009）均高於華法林組。多變量回歸分析提示，達比加群為圍術期出血或血栓栓塞並發症的獨立預測因素［危險比（OR） = 2.76，95%可信區間（CI） = 1.22～6.25，P = 0.01］（J Am Coll Cardiol 2012，59:1168）。
《論壇報》：您如何評價對達比加群導致嚴重出血的擔憂？
Goto：達比加群比華法林［目標國際化標準比率（INR） 2.0～3.0 ］的出血風險相對更低，但是同安慰劑相比確實存在出血風險。最初，有些日本醫生誤以為達比加群沒有出血風險，對一些高出血風險患者處方，如超高齡（甚至＞100歲）患者，這是非常危險的。在處方達比加群時，醫生不必像在應用華法林時那樣擔心藥物間相互作用，也不用密切監測INR並隨時調整劑量。盡管如此，臨床醫生還是應當對其出血風險保持警惕。
關鍵詞：腎功能不全
參考文獻：2012年3月，加拿大衛生管理部門針對達比加群發布建議。
1，開始用達比加群治療前，所有患者都要接受計算肌酐清除率（CrCl）檢查以排除重度腎功能損害（CrCl＜30 ml/min）；
2，在達比加群治療期間，如果臨床有懷疑腎功能快速減退或惡化的情況（如血容量不足、脫水及同時使用某些藥物），要複查腎功能；
3，老年（＞75歲）或中度腎功能損害（CrCl 30～50 ml/min）的患者，須每年至少1次檢測肌酐清除率評估腎功能。
同時指出，醫務人員應明確：
1，達比加群禁用於重度腎功能損害（CrCl＜30 ml/min）患者；
2，不應對出血高危患者處方達比加群；
3，對患者有無出血或貧血表現行臨床監測；
4，如果發生嚴重出血，應停用達比加群，並查明出血部位。
《論壇報》：您在臨床實踐中如何權衡對腎損傷患者使用達比加群的獲益與風險？
Goto：達比加群主要經腎髒排泄，腎功能受損患者達比加群排泄受阻，血藥濃度相對較高，出血風險更大。所以選擇合適患者非常重要。如果患者的腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min·1.73m2，我不會處方達比加群。隨訪中檢測CrCl極為重要。
年齡因素對達比加群應用的影響十分複雜，年齡越大患者發生卒中風險越高，且出血風險也越高。所以，是否給予達比加群常是個難題。如果患者年齡＞75歲，尚可處方，如果＞80歲，我會審慎評估出血、尤其是顱內出血的風險，這將是個非常難的決定。
Lip：在英聯邦，達比加群150 mg bid是默認劑量，如果存在高齡（＞80歲）、高出血風險［歐洲心髒病學會（ESC）指南推薦的HAS-BLED評分≥3］、合並用藥可能與達比加群產生相互作用（最常見於維拉帕米）等情況，就推薦給予110mg bid。這是達比加群通常的應用方法，有時患者情況較為複雜，例如服用胺碘酮且年齡較大，再加上臨界腎功能，就需要審慎考慮。
腎功能需要定期監測，至少 1次/年。如果患者有中度腎功能損害（肌酐清除率30～49 ml/min），監測頻率應更高，如2～3次/年。這些患者腎功能可能進一步惡化，需要更加小心。
關鍵詞：心梗風險
參考文獻：近期一項對7項非劣效性隨機對照試驗（RCT，n=30514）進行的薈萃分析顯示，達比加群與對照藥物（包括調整劑量的華法林、依諾肝素或安慰劑）相比均增加了心梗或急性冠脈綜合征（ACS）風險（1.19%對0.79%，OR = 1.33，95%CI 1.03～1.71, P = 0.03）[Arch Intern Med 2012，172（5）：397]。
《論壇報》：達比加群使用與心梗風險增加相關嗎？
Goto：對此的認識存在一些混亂。目前並無數據表明，達比加群比安慰劑心梗風險更高。RE-LY研究中，就心梗風險，達比加群和華法林（目標INR 2.0～3.0 ）組並無顯著統計學差異。對現在所有數據進行薈萃分析，也沒有證據支持“同華法林相比，達比加群增加心肌梗死風險”的說法。[1330301]
本報記者劉敏、姚琴根據相關文獻及對日本東海大學醫學院心髒病學部後藤信哉（Shinya Goto）、英國伯明翰大學心血管學中心利普（Gregory Lip）教授采訪整理成文。
