《中國醫學論壇報》醫事法學欄目（7月12日C6-C7版）的話題是圍繞一例胃大部切除術後多次出血合並房顫患者抗血小板與抗凝治療之過失認定的討論，最終審判意見是盡管不構成醫療事故，但醫方在給患者抗血小板及抗凝藥治療期間存在過錯，是導致患者死亡的次要因素。該案同時也警示醫生在給予此類患者抗血栓治療時，病情評估、用藥適應證及風險評估應全麵、深入。本期特邀北京大學人民醫院許俊堂教授就此對華法林的合理臨床使用發表見解。

　　本例患者74歲，既往曾發生急性腎功能不全，入院前3年曾被診斷為“快速房顫”， 2年前因“消化性潰瘍”行胃大部切除術，術後出血數次，因病態竇房結綜合征安裝永久起搏器，發現高血壓1年。本次住院為竇性心律，期間發作房顫，遂停用阿司匹林，使用小劑量華法林抗凝，第三日起發現上消化道出血，隨後出血加重，並可疑顱內出血，治療無效死亡。

　　本例治療可能存在以下不足：患者使用華法林的適應證有些勉強，給藥有些倉促，應詳細了解病情後再行定奪；對於患者的用藥禁忌和可能風險估計不足/了解不清；未予減少消化道出血的措施；與患者及家屬的溝通和交代不充分。

　　全麵深入評估是否應用

　　華法林作為唯一口服抗凝藥物應用的曆史有60餘年，其效果和安全性得到了廣泛驗證，用好了嚴重出血發生率並不高於阿司匹林，甚至在大型臨床試驗中並不顯著高於安慰劑。其主要適應證是瓣膜病、換瓣術後或中高危非瓣膜病性房顫患者預防發生血栓栓塞，靜脈血栓栓塞的初始和長期治療或二級預防，高危且危險因素長期存在患者預防發生靜脈血栓栓塞。在非瓣膜病性房顫患者，口服華法林維持國際標準化比率（INR）在2.0～3.0可減少卒中68%、死亡23%。現有指南已將華法林等抗栓治療作為房顫患者治療最重要措施，是改變患者命運的治療手段。

　　華法林是維生素K拮抗劑，其效果直接受維生素K攝入量影響，其吸收、代謝、轉化等受遺傳和環境多種因素影響，因此不同種族、個體甚至同一個體維持相同抗栓水平的華法林劑量不同/需要調整，且監測指標INR也受多種因素影響。由於上述原因，華法林不好用，許多醫生不敢用、不會用，許多患者應該用卻沒有用，即便應用了，也存在用不好/不當的情況——效果不好/嚴重出血；另外，在患者遇有外傷、手術、患重病或應用其他相關藥物時，如果處理不當，都可能造成嚴重後果。

　　醫生給予患者華法林，首先應參考相關指南確定是否存在適應證，如非瓣膜病性房顫患者，往往根據CHADS2積分確定應用華法林還是阿司匹林；接著考慮安全性，即是否存在應用華法林的禁忌證、禁忌證多少及權重，可以參考HAS-BLED積分。除此之外，醫生還要考慮患者用藥的依從性，是否能夠按要求定期隨訪和監測，患者回常住地是否有條件繼續應用華法林，患者及監護人的認知能力，患者未來是否有手術、妊娠等可能性或者計劃等。同時，臨床醫生還應仔細權衡自己的能力，如果沒有把握應用好華法林，應該讓患者找相關專家診治。華法林確實是一個好藥，但必須用好，用不好就如同毒藥，同一患者遇到不同的接診醫生，結局可能是不一樣的。

　　謹慎細致決策具體應用

　　血栓和出血是一對矛盾，血栓高危患者通常也是出血風險較大患者，醫生需要綜合權衡應用抗凝藥的獲益和風險及患者意願，謹慎決定是否應用。在治療決策之前，除了專家會診和集體討論以外，還應向患者及直係親屬交代病情，尤其在用藥風險方麵，在取得患者及親屬理解和共識後，還應在病例中簽字後方可用藥。用藥前還應討論和交代有關防範措施及出現問題後的處理預案。對高危患者用藥，應嚴密觀察病情變化和加強監測，並且根據患者具體情況隨時調整治療方案，定期評估獲益和風險。用藥過程中還應采取減少出血風險的其他有效措施，如控製好血壓、停用非類固醇類抗炎藥物、避免與抗血小板藥物同時應用、去除可能導致出血的疾病病灶、有消化道出血風險患者給予質子泵抑製劑或者胃黏膜保護藥物等。