病曆簡介

　　既往史

　　患者，男，74歲。8年前曾被診斷為“急性腎功能衰竭”，治療後演變為“慢性腎功能不全”。3年前被診斷為“快速房顫”，服用鹽酸胺碘酮等治療。2年前因“消化性潰瘍”行胃大部切除術，術後出血數次，長期口服胃黏膜保護藥。同年因反複暈厥被診斷為“病態竇房結綜合征”，隨後置入永久性心髒起搏器。入院前一年發現高血壓病，血壓最高達170/90 mmHg，服用美托洛爾降壓治療。

　　11月26日

　　因“反複心悸3年餘，加重1周”入住A醫院。心電圖示竇性心律，心率72次/分，不完全右束支傳導阻滯，V2-V3 ST段呈非弓背形抬高。初步診斷：病態竇房結綜合征（人工永久心髒起搏器置入術後）、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ級)、胃大部切除術後、慢性腎功能不全。入院後即予阿司匹林腸溶片、貝那普利以及中醫中藥等治療。

　　11月28日

　　患者仍訴心悸，心電圖示房顫，心室率100次/分。遂囑口服鹽酸普羅帕酮片（自備）複律，停用阿司匹林腸溶片，改服華法林1.25 mg，1次/睡前。

　　12月1日

　　患者排棕褐色大便一次，急查凝血酶原國際標準化比率（INR）1.12，繼續口服華法林。

　　12月2日

　　患者晨排棕褐色大便一次，急查糞便潛血（3+）。當天上午、晚上分別複查血常規，紅細胞、血紅蛋白均呈進行性下降，提示存在上消化道出血。當晚即停用華法林，予奧美拉唑及對症處理，囑全流飲食。

　　11月29日

　　患者心悸症狀消失，心率90次/分，律齊。

　　12月3日

　　患者晨排黑色軟便一次，後為暗紅色大便，量約250 ml，血壓正常，急查糞便潛血（4+），複查血常規，紅細胞、血紅蛋白均較前繼續下降，即請消化科會診，診斷為急性上消化道出血，予注射用奧美拉唑、奧曲肽、止血劑及擴容等治療，並建議胃鏡檢查，但患方拒絕。

　　上午11:00患者排黑便（量約250 ml）後突發神誌不清，大動脈搏動消失，經搶救後患者神誌恢複。11:10患者又出現神誌不清、呼之不應、雙側瞳孔不等大（左瞳直徑約4.5 mm，右瞳直徑約2 mm），予心肺複蘇、氣管插管、球囊輔助通氣、呼吸機輔助呼吸及藥物等急救處理，至14:40，監測心電圖呈直線，告臨床死亡。死亡原因考慮急性腦血管意外、心髒驟停、急性上消化道出血、病態竇房結綜合征、慢性腎功能不全（氮質血症期）。

　　患者死亡後，醫方建議作屍檢，遭患方家屬簽字拒絕。

　　某市醫療事故技術鑒定

　　① A醫院對患者的主要診斷正確。

　　② A醫院先後予患者抗血小板（阿司匹林）和抗凝（華法林）預防栓塞事件（卒中）發生有適應證，其藥物劑量、用法、抗凝強度均符合診療規範。

　　③ A醫院對患者的病情變化觀察、評估及治療及時，不存在誤診及延誤救治問題。

　　④ 由於缺乏屍解資料，患者確切死因未能明確。根據患者診治經過及病情演變，推斷患者死亡是服用阿司匹林和華法林後出現藥物不良反應（出血事件），導致急性腦出血（腦幹出血可能性大）和急性上消化道出血所致。急性腦幹出血非常凶險，搶救成功率幾乎為零（尤其出血量大者）。

　　⑤ A醫院醫療缺陷：在應用抗血小板和抗凝藥之前，對患者可能存在的出血風險評估不足且缺乏與患方溝通，應讓患方有知情權和選擇權；對患者胃大部切除術後的病情評估與重視不夠，尤其是術後仍出血數次，在應用抗血小板和抗凝藥同時沒有應用胃黏膜保護藥。

　　據此認為，未發現醫方醫療行為違反醫療衛生管理法律、行政法規和部門規章；患者死亡是藥物不良反應導致的出血事件（急性腦出血、急性上消化道出血）的結果，與A醫院醫療行為及醫療缺陷之間不存在直接因果關係。

　　結論：本醫案不構成醫療事故。

　　原審判決

　　法院認為，依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百三十四條第一款第（七）項規定，雖然患者死亡是藥物不良反應導致出血事件的結果，但鑒於A醫院在給患者服用阿司匹林或改服華法林時，沒有同時應用治療消化性潰瘍藥物，不符合治療常規，A醫院應酌情向患方作出40000元的賠償，駁回患方其他訴訟請求。本案受理費、醫學會鑒定費都由A醫院承擔。

　　上訴人（患方）

　　因不服原審判決，患方提出上訴理由和請求。

　　除引用了醫療事故鑒定書中的A醫院醫療缺陷的內容外，還稱：《醫療事故技術鑒定書》的意見已明確醫方診療增加了患者消化道出血風險，患者死亡是藥物不良反應導致的出血(急性腦出血、急性上消化道出血)結果。治療行為與患者死亡之間存在因果關係。《死亡醫學證明書》清楚列明了“A：導致死亡的直接病因：急性腦血管意外及心髒驟停。B：引起A的疾病或情況：上消化道出血。”也就是說，因患者上消化道出血造成急性腦血管意外及心髒驟停，最終死亡。

　　據此提出上訴請求：撤銷原審判決，改判A醫院死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償金共221407.4元；一審、二審訴訟費均由A醫院承擔。

　　被上訴人（A醫院）

　　A醫院既不同意患方的上訴請求，也不同意原審判決，但考慮到訴訟成本而沒有繼續提起上訴。

　　A醫院認為本案已經醫療事故技術鑒定，尊重醫學會鑒定結果。

　　各方意見

　　本案爭議焦點有兩個：

　　一是醫方對用藥適應證和不良反應風險評估是否到位，核心問題在於使用抗血小板和抗凝藥的告知說明及並發症防範；

　　二是醫方診療行為與患者死亡原因是否存在因果關係，核心在於死因未明確、依推斷定責。

　　醫方代表

　　醫方代表羅碧輝（心內科醫生）：從理論上講，該患者有應用華法林的強適應證，但也具備出現華法林出血不良反應的易患因素（“慢性腎功能不全”和“消化潰瘍病、胃十二指腸出血”史）。實際應用中必須個體化治療。由於華法林特殊藥理作用和藥代動力學特點，應用前需要患者簽署《應用華法林的知情同意書》；應用時注意監測凝血酶原國際標準化比值（INR），同時注意患者是否合並其他髒器疾病，對短時間內血紅蛋白波動要提高警惕。

　　醫方代表李少明（神經內科醫生）：抗凝治療相對禁忌證包括消化道潰瘍、血液病出血傾向、嚴重高血壓、嚴重肝腎功能不全及未能排除的腦出血病史。臨床上應用抗凝治療，要結合患者實際情況進行風險評估。

　　抗凝引起顱內出血的風險隨增齡而增大，年齡達到何種程度易引起出血尚有爭論。該病例從心內科角度有抗凝治療指征，但綜合患者病情以及高齡考慮，應用時須十分謹慎。

　　律師代表

　　律師李立 因超說明書規定範圍使用藥物引發的醫療損害賠償案日益增多，本案就是一起，焦點在於沒有按藥物說明書要求規範使用藥物，藥物說明書是臨床用藥的法定依據之一。本案涉案醫院沒能提供證據證明在使用兩種藥物時，其對藥物適應證、禁忌證、使用注意事項、用法與用量以及藥物配伍等是嚴格按照說明書所載來使用，缺乏應有的謹慎、注意和說明義務，那麼根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條的規定應推定為有過錯。本案醫方有過錯，患者又有損害，缺乏抗辯事由，那麼醫方就要承擔相應的法律責任。

　　事實上，如此風險可以預防，依據就是《處方管理辦法》。在本案中，醫方在患者藥品使用上缺少了由執業藥師審核調劑環節，這不符合《處方管理辦法》第二條、第三十五條、第三十六條的規定。醫囑單也是處方，應當按照處方管理辦法由藥師進行審核、調劑、核對，才能更有效地防範藥物使用帶來的風險。

　　法官代表

　　法官官健 醫療事故技術鑒定結論雖然認為本案不構成醫療事故，但也指出了醫方存在醫療缺陷。

　　法院對於損害後果的責任認定符合事實，賠償也是在合理範圍之內。

　　二審判決

　　原審法院委托醫學會作出醫療事故技術鑒定。該鑒定結論雖然認為本案不構成醫療事故，但指出了醫方醫療缺陷，包括醫方在使用抗血小板和抗凝藥之前，對患者可能存在的出血風險評估不足；缺乏與患方溝通，未告知患方治療用藥的適應證（效益）和可能出現的不良反應（出血風險），影響了患方知情權和選擇權的行使；對患者既往基礎病（胃大部切除術後）的評估與重視不夠，尤其是術後仍出血數次，在應用抗血小板和抗凝藥的同時沒有應用治療消化性潰瘍藥物。

　　雖然本案不構成醫療事故，但醫方在給患者使用抗血小板及抗凝藥治療期間存在過錯，且與患者最終出血死亡存在一定因果關係。

　　同時應注意到，患者74歲高齡，身患心、腎、胃等多髒器疾病，有應用抗血小板及抗凝藥適應證；患者突發神誌不清，經搶救無效死亡，考慮急性腦出血（腦幹出血可能性大）是導致其死亡的直接和主要原因（由於患方不同意屍檢，患者確切死因無法明確）。因此，患者自身原發病因素及醫療風險應為導致患者死亡的主要因素，醫方過錯應為次要因素，A醫院應對患方損失承擔次要責任。

　　原審酌情確定A醫院向患方賠償40000元，處於次要責任賠償額度範圍之內，基本合理，駁回上訴，維持原判。[1230701]

　　本欄目與廣東省醫學會醫事法學分會合辦

　　特約欄目主持人 宋儒亮

　　本期特約編委 官健 黃偉青

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　　■本案啟示

　　患方拒絕屍檢的醫法思考

　　——行使知情而不同意權的不利醫法後果

　　屍檢是判定死亡真實原因的金標準。從醫學上說，患者的死亡及死因應由醫方向患者說明，死者近親屬一旦認可，死亡醫學問題自然終結；從法律上說，醫方有義務就診斷患者死亡和死因提出證據，即隨診療護理而逐次形成病曆等資料，而屍檢報告並非必需，若一旦需要，則表明醫患雙方存在死因爭議，此時屍檢報告是關乎爭議勝敗的關鍵證據。

　　屍檢有法可依

　　《醫療事故處理條例》第十八條規定：“患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。屍檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。……醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢，也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。”

　　如果醫方缺乏說明義務致患方不能行使知情同意簽字進行屍檢，不利後果則由醫方承擔。

　　患方拒絕屍檢需承擔的後果

　　在醫療損害賠償糾紛中，醫方提出但患方拒絕屍檢，對患方會產生如下後果：

　　① 患方是責任方。“拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。”這是責任認定條件。這種責任有法律效應，可能需承擔民事、行政和刑事責任。

　　② 患方隻能認同臨床死因作為最終死因結論。不進行屍檢並不意味著不能從醫學上確定死因，隻是醫學上的死因是無屍檢結論支持的、來自對患者病曆資料等主、客觀證據的臨床死因。

　　若不進行屍檢，患方對醫方或醫療事故鑒定委員會的臨床死因診斷隻能選擇認同和接受，難有證據予以反對和推翻。

　　■總結

　　本案醫患雙方各有輸贏。醫方關鍵之處是輸在藥物使用不當；患方要害之點是輸在“拒絕”不當——診斷為急性上消化道出血後拒絕行胃鏡檢查；患者死亡後，家屬簽字拒絕進行屍檢。醫療活動是專業知識嚴重不對稱的活動，作為缺乏醫學專業知識的患者，選擇“拒絕”要非常慎重，在就診過程中，患者選擇“拒絕”屬法律上的知情而不同意，“拒絕”不當可能會付出醫學和法律代價。