東南大學附屬中大醫院 黃英姿 蘇北人民醫院 鄭瑞強
南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 劉寧
嚴重感染和感染性休克是全身性感染導致的以器官功能損害為特征的臨床綜合征，病死率高達30%~70%，是重症監護病房（ICU）中導致重症患者死亡的主要原因。早期有效的抗生素治療是重症感染治療成敗的關鍵。
雖然早期可根據社區或醫院微生物流行病學資料、基礎疾病、感染部位、抗生素組織穿透力、抗生素藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）等經驗性選擇抗生素，但是否要選擇使用、什麼時候用、什麼時候停、什麼時候更換抗生素均是困擾臨床醫生的難題。研究表明，早期不恰當應用抗生素和延遲應用抗生素均明顯增加患者病死率。
微生物培養＋藥敏是診斷感染的金標準，但一般需3~5天，且微生物塗片合格率低，臨床指導價值遭質疑。臨床醫生急需簡單快速的診斷方法，指導抗生素使用。
PCT給抗感染治療帶來新的希望
PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，多由甲狀旁腺的C細胞分泌。健康人血漿PCT含量極低（＜0.2 μg/L），而在細菌感染和炎症反應時，血PCT升高（＞0.5 μg/L）。在全身性細菌感染和感染性休克時，PCT明顯升高；而在病毒感染、腫瘤及手術創傷時則保持低水平，且基本不受臨床用藥影響。研究表明，PCT對嚴重感染及感染性休克的診斷特異性明顯高於C反應蛋白（CRP）及白細胞等傳統指標，特異性高達81%~100%。
PCT在細菌性感染與病毒性感染的鑒別中有重要作用
PCT選擇性地對全身性細菌、真菌及寄生蟲感染有反應，在細菌性尤其是全身細菌性感染時水平更高，而在局部感染、病毒性感染、慢性非特異性炎症、癌症發熱、移植物抗宿主反應、自身免疫性疾病等情況時不增高或僅輕度增高。
PCT可減少抗生素暴露並縮短療程
由於PCT水平可鑒別細菌性和病毒性感染，若PCT水平逐漸下降，則證實抗生素治療有效；若PCT水平不降反升，則多提示須更換抗生素或增加劑量。
一項疑為下呼吸道感染相關研究結果顯示，若PCT≥0.5 μg/L，強烈建議應用抗生素；若PCT 為0.25~0.5 μg/L，建議應用抗生素；低於此閾值，則不建議使用抗生素。與經驗性治療組相比，PCT指導組抗生素使用量減少一半。
在另一項PCT指導社區獲得性肺炎治療的研究中，抗生素療程明顯縮短。2010年一項薈萃分析顯示，PCT指導組患者抗生素的使用時間較對照組縮短2.14天。
PCT在評估病情嚴重程度方麵也具獨特優勢
PCT可在感染後2小時即明顯升高。大量研究顯示，PCT水平與細菌性呼吸機相關肺炎的嚴重程度正相關。全身炎症反應綜合征、嚴重感染及感染性休克患者的PCT濃度有明顯差異，且濃度越高提示感染越嚴重，病情越重。
指南推薦PCT用於細菌性感染的協助診斷並指導抗生素的應用
1995年，德國重症醫學會全身性感染指南推薦在感染早期檢測血PCT水平，以排除或確診嚴重感染。當血清PCT＜0.5 μg/L時，發生嚴重感染或感染性休克的風險極低，而當PCT＞2.0 μg/L時，發生嚴重感染或感染性休克可能性高。
2008年，美國重症醫學會和美國感染病學會推薦發熱患者應監測PCT以指導抗生素使用。
2009年，歐洲抗感染指南提出，醫院獲得性肺炎患者常規監測PCT，可減少抗生素暴露並縮短療程。
連續、動態監測PCT對抗生素應用更具指導價值
在重症感染領域，醫生更側重於評估抗生素療程而非單純判斷治療起點。PCT可能出現假陽性或假陰性，非感染性疾病導致的炎症反應也可使PCT一過性升高。因此，連續動態監測PCT不僅可克服假陰性及假陽性，還能協助識別高風險人群，評估治療反應，及時調整治療決策並改善患者預後。
反方觀點：PCT不能指導抗生素應用
哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 王洪亮 吉林大學附屬第一醫院 張東
中國醫科大學附屬第一醫院 李旭
沒有一個生物標記物可以單獨指導臨床決策。PCT作為臨床醫生的一種輔助工具，也不例外，不能單獨用於指導抗生素應用。必須結合患者的臨床表現、實驗室檢查及微生物證據進行綜合判斷。
PCT並非膿毒症診斷的金標準
眾所周知，膿毒症的定義為感染+全身炎症反應綜合征，其診斷標準中並無PCT。2008年，美國重症醫學會指南提出，膿毒症的診斷應在不延誤抗生素應用的情況下，在抗生素應用前留取病原學標本（1C級推薦）。
PCT診斷膿毒症的理論依據僅來源於慢性阻塞性肺疾病（COPD）、社區獲得性肺炎等幾種疾病，不能擴大到所有膿毒症患者，更不適用於ICU的重症患者。
PCT不能指導抗生素選擇
在臨床上，抗生素的合理使用涉及到多方麵因素，並非單純的用與不用的問題。針對細菌感染，PCT隻是血清學檢查中的一項，所有臨床診斷及治療策略的製訂都必須結合患者的臨床表現、實驗室檢查及微生物證據進行綜合判斷。PCT僅起到輔助診斷細菌感染的作用，並不能單獨用於指導臨床抗生素的使用。至於對具體抗生素的選擇、劑量、給藥間隔等臨床現實問題進行指導，則更是“癡人說夢”。而且，許多文獻指出，PCT聯合血培養、急性生理和慢性健康（APACH）Ⅱ評分、CRP等指標，能夠在抗生素使用中發揮更大的作用。因此，隻有將PCT有效地整合在臨床優化抗生素治療策略中，才可能起到一定的降低病死率、減少耐藥的作用。
膿毒症指南指出，在高度懷疑膿毒症和膿毒症休克時，應立即采取抗生素治療，並未提及PCT。甚至在對方辯友作為立論基石之一的COPD患者中，指南也仍然提出，對於重症COPD急性加重患者，不須檢測PCT，而應立即應用抗生素。
PCT無法減少抗生素暴露
根據PCT的陰性預測值減少抗生素暴露的研究，隻是局限在有限的幾個方麵，並不能涵蓋所有患者，尤其是ICU患者。盲目擴大陰性預測值的適用範圍是非常危險的。
2011年發表的PASS研究結果顯示，與對照組相比，PCT指導抗生素應用，並未縮短抗生素的使用療程，且使用了更多的廣譜抗生素，療程更長。同時，PCT診斷的靈敏度僅59%，患者使用呼吸機的時間更長，死亡率也沒有變化。因此，PCT並不能減少抗生素的暴露。
PCT不僅存在假陰性和假陽性， 而且界值不確定
PCT在普通患者中都經常出現假陰性和假陽性的問題。假陽性可見於出生48 h內的新生兒、創傷、多器官功能衰竭、重症急性胰腺炎、長時間循環衰竭、腎功能不全、血液透析和血液濾過等患者。假陰性可見於感染早期、局部感染、既往進行過有效抗生素治療、非典型病原體感染、亞急性心內膜炎、骨髓炎、局灶性腦膜炎等患者。對於ICU的重症患者，由於疾病本身的複雜性和眾多的醫療措施幹預，更是經常無法區分PCT的假陽性和假陰性問題。若單純依靠PCT指導臨床抗生素治療，難免會出現不合理使用。
此外，對於一個生物學診斷指標而言，沒有相對固定的界值是致命性的打擊。在不同的感染性疾病中，PCT的界值是不同的。PCT升高可能提示有感染，但不能告訴我們感染的部位。即便是對於同一係統的疾病，折點都有諸多不同。如果以0.5為折點，診斷呼吸機相關肺炎特異性差，會導致臨床抗生素的濫用。ICU患者多存在極為複雜的基礎疾病和原發疾病，我們無法判斷PCT的升高超過哪個臨界值才真正具有臨床意義。因此，我們仍然需要且必須從患者的臨床表現中尋找線索。
正方觀點存在邏輯錯誤
對方辯友對於“PCT能否指導抗生素應用”這一辯題的理解本身存在邏輯推理錯誤。“細菌感染可以使用抗生素治療，可以導致PCT升高” 是正確的推理。PCT升高是細菌感染的必要條件，而非充分條件，因此，反推是無法得出“PCT能夠指導抗生素應用”這一結論的。
