關注老年患者的用藥安全

　　北京協和醫院老年醫學組 本期特約編委 劉曉紅

　　多重用藥（≥5種）在老年患者中非常普遍，包括處方藥、非處方藥（OTC）和中草藥等。

　　美國數據顯示，在≥65歲的社區人群中，44%男性和57%女性每周用藥≥5種，其中12%用藥≥10種。複旦大學附屬華東醫院在＞60歲的426例內科老年住院患者中進行的調查顯示，75.1%的患者用藥≥5種，平均8種，最高達23種。用藥≥5種者的潛在藥物相互作用發生率達54%，若同時服用8種，則增至100%。

　　藥物相互作用可致嚴重不良反應，影響患者用藥依從性，並增加醫療費用。美國近1/3的老年患者住院問題與藥物相關，其中70%為藥物不良反應。因此，老年人的用藥安全怎麼強調也不為過。

　　我院老年醫學組與多學科合作，以老年醫學團隊工作模式進行每周1次病房查房和整合門診已經1年餘。我們的心得是：① 熟悉器官老化過程和藥物代謝特點，特別是肝髒細胞色素P450同工酶的代謝底物、抑製劑和誘導劑；慎用神經遞質類藥品；盡量選擇自己熟悉的藥品。② 了解老年患者潛在不適當用藥的比爾斯（Beers）標準。在本欄目中請藥師將新版Beers標準介紹給讀者。由於內容較多，建議首先記住老年人不用或慎用的10種藥（具體內容將於近期刊出）。③ 加強老年科醫師和藥師的合作，或可避免不合理用藥。④ 加強患者教育，囑患者在看病時要帶上用藥記錄單或藥品包裝 ，不要以為醫生相互之間有溝通。[0410501]

　　典型病例

　　患者男性，65歲，因“腹瀉9周，雙手震顫20天”入院。

　　現病史 患者9周前出現腹瀉（3~6次/天）、糊狀便，便內無不消化食物和膿血，無腹痛、裏急後重和發熱。食欲佳，每日主食量約500 g。當地醫院多次糞檢陰性，診斷“腸炎”，予口服左氧氟沙星5天無效。20天前出現雙手震顫，持筆及取物時明顯，當地醫院給予苯海索（2 mg，bid），自訴震顫減輕。因擔憂結腸鏡檢查誘發心絞痛，來我院就診。

　　既往史 患高血壓病10年，最高160/100 mmHg，口服降壓藥，未監測血壓。3年前行冠脈造影及支架置入術（回旋支支架1枚）後接受規律冠心病二級預防治療，無胸痛。個人史、家族史無特殊。

　　體格檢查 體質指數22 kg/m2，血壓 105/60 mmHg，甲狀腺不大，心界不大，心率60次/分，律齊，未及病理性雜音，雙肺呼吸音清。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，調不高。雙手持物時輕微震顫，四肢肌力和肌張力正常，雙側巴賓斯基征陰性。

　　老年綜合評估 定向力、計算力和記憶力正常；聽力正常，視物模糊但不影響生活；無跌倒史；夜尿2~4次，但不影響睡眠；可行走3 km，生活自理；2個月來體重下降4 kg，白蛋白40 g/L，存在營養不良風險。

　　輔助檢查 血常規、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、紅細胞沉降率均正常；糞檢及隱血陰性，蘇丹Ⅲ染色陰性；癌胚抗原5.08 ng/ml；胸腹CT無殊。

　　初步診斷 腹瀉原因待查，

　　震顫原因待查，

　　冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，

　　支架置入術後（回旋支），

　　高血壓病1級（極高危），

　　營養不良風險。

　　老年多學科團隊查房

　　本病例處理與轉歸

　　入院後即停用心寶丸、保心寧、寧心寶膠囊、麝香保心丸、複方腦蛋白水解物和血塞通分散片等藥。2~3天後，腹瀉緩解，成形軟便1~2次/天。停用苯海索、加用阿羅洛爾後雙手震顫明顯減輕。出院時將14種藥物減為6種，並做患者教育。患者停用中成藥物後很快腹瀉停止，因多次複查大便常規+潛血無特殊，胸腹CT正常，故未行結腸鏡檢查，囑出院後隨診。

　　出院帶藥包括辛伐他汀20 mg qn、阿司匹林 0.1 g qd、福辛普利10 mg qd、單硝酸異山梨酯20 mg bid、曲美他嗪20 mg tid和阿羅洛爾5 mg bid。

　　點評

　　患者因冠心病懼怕再次出現心絞痛多方求醫，至心血管專科醫院、中醫院和社區醫院多次就診導致醫師重複用藥，增加藥物不良反應。

　　在患者震顫原因未明之前不應處方苯海索。根據2012版Beers標準，苯海索在老年人中應盡量避免使用，尤其是非帕金森病的治療。英國一項調查顯示，在95例新發帕金森病的社區老人中，超過50%都是藥物所致帕金森綜合征，主要由氟呱啶醇、甲呱氯丙嗪和甲硫達嗪等抗精神病藥引起。

　　因此，多重用藥的老年患者出現新發症狀時，應先排除藥物因素，而非加用新藥對症治療，避免形成“處方瀑布”。

　　患者教育非常重要，老年人在就診時須攜帶既往和目前用藥記錄單，在就診時交給醫生查校，以便醫師能夠合理用藥，確保患者治療的連續性，避免多重用藥導致的不良反應發生。