NICE2011指南：證據支持首選CCB

　　Williams教授在演講中特別分析了NICE2011指南的藥物選擇簡明流程圖，指出其主要變化之一是，基於證據分析，除心衰患者或心衰高危者之外，鈣拮抗劑（CCB）是成本效益最好的一類降壓藥物，並能降低血壓變異。對於有水腫或心衰證據的患者，則應加用噻嗪類利尿劑。

　　關於利尿劑，既往英國通常使用苄氟噻嗪2.5 mg,但文獻回顧並未找到任何支持這一用法的證據，因此，NICE2011指南將推薦意見改為“如果需要使用利尿劑，優選噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮 12.5~25 mg/d或吲達帕胺1.5 mg緩釋劑或2.5 mg/d，而非傳統噻嗪類利尿劑，如苄氟噻嗪或氫氯噻嗪”。

　　降壓選藥有分歧，降壓評估是難題

　　Mancia教授指出，關於所謂一線降壓藥物，各國指南間的分歧非常顯著，甚至具體到應選擇哪一種利尿劑、應放寬還是限製可選藥物的種類、是否應基於年齡做出不同推薦等。他認為，我們已擁有幾大類療效和安全性均獲充分證實的降壓藥物，正如ESH指南所示，已無必要再將藥物劃分為“一線”、“二線”，而應該是結合患者臨床特征和適應證靈活選擇更為重要。

　　如何評判降壓治療的心血管保護作用——診室血壓下降仍是最重要指標嗎？還是應同時評估對其他血壓測量值的影響（如動態血壓、家庭自測血壓、中心血壓）、抑或降低24小時內或兩次隨訪間的血壓變異？

　　如何評價藥物降壓之外的心血管保護效應？器官損害指標（如蛋白尿、左室肥厚等）的改善是否意味著臨床事件減少（在這方麵，一些重要研究的結論並不一致，例如在ACCORD和ALTITUDE研究中，通過治療減少蛋白尿並未與較好的臨床轉歸相關聯）？固定複方製劑是否需要增加到三種組分？難治性高血壓理想的第4種藥物是什麼？

　　太多難題需要探索，而這些問題的答案無疑將進一步優化高血壓的管理。