2012年3月23日國家食品藥品監督管理局（SFDA）發布通報提醒醫務人員注意香丹注射液引起的嚴重不良反應問題，廣大醫務人員在選擇用藥時應進行充分的風險/效益評估，告知患者可能存在的用藥風險。

　　香丹注射液的主要成分為降香、丹參，功能主治為擴張血管，增進冠狀動脈血流量。臨床常應用於心絞痛，亦可用於心肌梗死等。國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫數據顯示，香丹注射液的安全性問題比較突出。

　典型病例

　　病例1 患者，女，76歲，因冠心病給予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖250 ml靜脈滴注。

　　約滴注30 ml時，患者出現皮膚瘙癢，麵色蒼白，出冷汗，胸悶，氣促，查血壓60/40 mmHg，呼吸60次/分。

　　醫生立即給其停藥，皮下注射0.4 mg腎上腺素，肌注10 mg馬來酸氯本那敏（撲爾敏）、10 mg地塞米鬆。20分鍾後，患者血壓回升，症狀好轉。

　　病例2 患者，女，27歲，因肺部感染入院治療，給予香丹注射液20 ml靜脈滴注，10分鍾後患者出現呼吸困難。立即停藥，更換液體，給予10 mg地塞米鬆靜注，15分鍾後症狀緩解。

　　病例3 患者,女，27歲，因肺部感染入院治療，給予香丹注射液20 ml靜脈滴注，10分鍾後患者出現呼吸困難。立即停藥，更換液體，給予10 mg地塞米鬆靜注，15分鍾後症狀緩解。

不良反應及不合理用藥情況

　　2011年1月1日至2011年12月31日，國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中有關香丹注射液病例報告2413例，主要累及全身性損害、呼吸係統損害、心血管係統一般損害、中樞及外周神經係統損害、皮膚及其附件損害。

　　香丹注射液嚴重不良反應病例報告180例，約占全部報告的7.46%，大部分嚴重藥品不良反應出現在用藥第1天，主要表現為過敏樣反應、過敏性休克、呼吸困難等。

　　香丹注射液嚴重病例報告顯示，臨床使用該藥品存在不合理用藥情況，主要表現為：約40%的病例超說明書規定適應證用藥，臨床可見用於肌肉骨骼係統疾病、呼吸係統感染等；約15%的病例超說明書規定劑量用藥，其中1例患者單次最大使用劑量是說明書規定最高劑量的2.5倍。

建議

　　醫護人員要遵照《中藥注射劑臨床使用基本原則》，嚴格按照藥品說明書使用香丹注射液，嚴格掌握功能主治和禁忌證，權衡患者的治療利弊，謹慎用藥。用藥前應仔細詢問患者過敏史，有藥物過敏史者禁用。

　　用藥過程應加強用藥監測，緩慢滴注，密切觀察用藥反應，特別是首次用藥開始30分鍾；發現異常，應立即停藥，采用積極措施救治患者。