病曆摘要

　　患者女，15歲，因發熱、頭痛、惡心、嘔吐、雙下肢無力3 天，於2011年5月20日入院。

　　2年前，患者因皮肌炎在當地醫院接受治療，長期口服潑尼鬆，初始劑量60 mg/d，肌酸激酶水平下降時開始減量，約每2周遞減5 mg，減至15 mg/d時維持，並隔日1次口服。

　　3 天前，患者無明顯原因出現發熱、頭痛、惡心、嘔吐、雙下肢無力，發熱無規律，無午後低熱和夜間盜汗，曾在當地診所靜脈滴注頭孢呱酮鈉-舒巴坦鈉、利巴韋林、維生素C及維生素B6治療，但症狀進行性加重，出現行走困難，遂於解放軍153中心醫院就診並以“頭痛待查、皮肌炎”收入院。

　　體格檢查 體溫38.0 ℃，血壓98/60 mm Hg，心率98次/分，律齊。頸強直。無四肢抽搐，無意識及肢體功能障礙。雙下肢布滿褐色斑疹，部分中央可見膿點。雙下肢無水腫。四肢肌力Ⅲ級，肌張力減低，腱反射減弱；克尼希（Kernig）征及布魯津斯基（Brudzinski）征陽性；雙側巴賓斯基（Babinski）征及查多克（Chaddock）征陰性。

　　診斷過程 患者被初步診斷為腦膜炎。

　　為盡快明確診斷，於入院當日行腰椎穿刺術，腦脊液清亮，壓力增高至400 mm H2O，取6 ml腦脊液送檢。當晚回報，腦脊液常規檢查可見大量黴菌，白細胞數1×106/L，蛋白定量890 mg/L，葡萄糖1.4 mmo/L，氯化物99.7 mmol/L；墨汁染色檢出新型隱球菌。

　　患者被診斷為新型隱球菌性腦膜炎、皮肌炎。

　　治療經過及轉歸 立即給予氟康唑0.4 g靜脈滴注，並給予降顱壓、抗感染、營養支持等治療。

　　約2 h後，心電監護顯示頻發陣發性室上性心動過速；心電圖示異位心律，陣發性室上性心動過速，心率大於180次/分。會診後，給予鹽酸維拉帕米及營養心肌治療，待病情控製後擬行射頻消融術。經積極處理，患者心率維持在130~140次/分，未再嘔吐。複查心電圖結果示，竇性心動過速、繼發ST-T改變。

　　次日上午，患者突然出現血壓測不到，呼吸、心搏驟停，立即行胸外心髒按壓、氣管插管、電除顫，同時給予多巴胺、阿托品、腎上腺素，終因呼吸循環衰竭搶救無效死亡。

　　討論

　　新型隱球菌廣泛存在於土壤和鴿糞中，侵入人體的隱球菌不一定致病，細胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用，免疫功能低下的患者易繼發隱球菌病。

　　本例患者在家務農，有新型隱球菌的接觸機會，又因為皮肌炎長期應用潑尼鬆（其間未曾合並用藥），並於用藥2年後發生新型隱球菌性腦膜炎，因此考慮係因激素抑製細胞免疫、破壞免疫屏障所致。

　　朱秋紅等對459例新型隱球菌性腦膜炎患者資料分析後發現，在發病前， 有鴿糞接觸史、基礎疾病（糖尿病、紅斑狼瘡、各種肝病、腎病、艾滋病等）、長期應用抗生素及健康者分別占12.1%、33.7%、0.9%和53.3%。該病患者的主要臨床表現為顱高壓和腦膜刺激征，患者常訴頭痛、發熱、嘔吐、視物不清，可有視盤水腫、頸抵抗、Kernig征陽性、肢體癱瘓、口角歪斜、聽力下降等腦實質及腦神經損害表現。實驗室檢查可見腦脊液壓力增高、白細胞數增多、糖含量降低、氯化物含量降低、蛋白含量增高、腦脊液墨汁染色塗片鏡檢可找到新型隱球菌。

　　新型隱球菌性腦膜炎是中樞神經係統最常見的真菌感染，病情重、死亡率高。既往已有長期或大劑量應用免疫抑製劑患者繼發隱球菌性腦炎的報告。由於皮質激素對典型症狀的掩蓋以及原發病的存在，腦膜炎易被忽視。

　　目前臨床上診斷隱球菌性腦膜炎仍然依靠腦脊液塗片、培養檢出隱球菌。有文獻報告，經13~19次腦脊液塗片或培養才找到隱球菌，故數次腦脊液塗片陰性不要輕易放棄隱球菌性腦炎的診斷，並注意與結核性腦膜炎及病毒性腦膜炎相區別。對於隱球菌性腦炎，兩性黴素B脂質體與氟尿嘧啶聯合用藥是目前最好的用藥組合。

　　本例提示，對長期應用激素的患者，一旦出現頭痛、嘔吐等症狀，要考慮隱球菌性腦炎的可能。