在藥物使用的3個環節中，藥師調配藥品是防範用藥錯誤最關鍵的環節。一方麵，藥師調配藥品環節本身會產生用藥錯誤（約占全部用藥錯誤的10%）；另一方麵，藥師也是及時發現並糾正處方錯誤的關鍵。由於藥師的把關，才使得大多數處方錯誤沒有最終變成對患者的用藥錯誤。藥師在調配藥品時應嚴格落實“四查十對”的要求，及時發現錯誤、避免患者受到傷害,這不僅是法規要求，也是藥師作用和職業價值的體現。

　　發生錯誤的影響因素

　　處方審查

　　1. 處方信息模糊或不充分 如處方字跡不清、無診斷或診斷不全等，藥師將無法獲得準確、足夠的信息，影響對處方藥物及其合理性的正確判斷。

　　2. 藥師經驗和技能不足 處方審查對藥師的專業知識和經驗有較高要求，缺乏這種能力會讓藥師對處方中的錯誤“視而不見”而“照方抓藥”。

　　3. 處方合並和遺漏 患者常同時到多個專科就診，不同醫師開具的處方中可能有重複用藥或產生不良相互作用的藥物。當患者在多科就診後分次取藥時，此類錯誤更難被發現。

　　典型案例及分析

　　患者女性，56歲，高血壓病史10年，因複診時訴咳嗽、多痰，醫生處方羅紅黴素片。患者取藥後又到呼吸科就診，醫生處方阿奇黴素分散片。再次取藥時，藥師發現電腦中有該患者當日拿取羅紅黴素的記錄，遂將阿奇黴素作退費處理。

　　分析 處方審核是發現用藥錯誤的重要環節，要求藥師具備足夠的專業技能和經驗，以及嚴謹的態度和細致的作風。在本例中，正是由於藥師的細心才發現患者分次就診造成了重複用藥，避免了用藥錯誤。

　　小貼士

　　1. 藥師在審方時應注意診斷、性別、年齡等信息，必要時應與患者交流其疾病、用藥史、過敏史等，結合患者情況對處方藥物合理性作出判斷。

　　2. 審方對藥師的能力、經驗要求較高，可安排一名高年資藥師作“巡視員”為其他窗口藥師提供幫助和支持。

　　3. 使用信息化工具輔助審方，節約時間、減少疏漏。

　　藥品調配

　　1. 相似藥品 很多藥品包裝的外觀或讀音相近，調配時易混。

　　2. 藥品擺放不合理 多數藥房按藥物類別和品種的順序擺放藥品，相似藥品位置鄰近，調配時易出錯。

　　3. 工作流程和方式不科學 如藥師持擺藥單調配藥品，有時會“看串行”導致錯誤發生。

　　4. 工作環境和工作壓力 環境嘈雜、藥房照明不夠、缺乏必要標識、取藥窗口人員過多、急診單人值班無核對等工作環境和壓力因素，會明顯增加藥品調配差錯。

　　典型案例及分析

　　某藥房的胸腺五肽注射液有1 mg/支和10 mg/支兩種規格，外觀相似，在藥架上相鄰放置。一名藥師發現1 mg胸腺五肽貨位處有一支散放的藥品，就將其放入盒內。次日，護士在給患者注射藥品時發現藥房將1 mg的胸腺五肽誤發為10 mg規格。

　　分析 藥師發現散放藥品時誤將其混放，調配及核對環節均未發現這一錯誤，導致發錯藥品。此外，本例還暴露了藥房在易混藥品標識、藥品貨位設置、藥品拆零管理等多個環節均存在隱患。

　　小貼士

　　1. 藥房應整理易混藥品，在藥架或標簽上做出明顯標識；原則上藥品不提前拆零，已開包裝零散藥品應有標識。

　　2. 處方上藥品名稱、數量、規格等信息盡量使用較大字體，以方便識別。

　　3. 醫囑單所列藥品較多時，可采取隔行加印底色方式減少“看串行”。

　　4. 使用不同字體打印易混及高危藥品的電子處方。

　　藥品發放

　　1. 患者身份識別形式單一 有些藥房隻使用一種方式識別患者，有時會將藥品發給錯誤的患者。

　　2. 環境因素影響 藥品發放環境常較擁擠、嘈雜，有時窗口同時聚集多名患者，會使藥師注意力不集中，易致差錯。

　　3. 藥品包裝的影響 整盒藥品常會拆零發放，如已打開包裝藥品無標識，則易被當成整盒藥發出，造成數量錯誤。

　　4. 藥品標注方式不合適 藥師發藥時通常在包裝上標注用法用量、貯藏要求等，不合適的標注可能導致錯誤，如重複標注致用藥劑量增大。

　　典型案例及分析

　　男性胃潰瘍患者，醫師為其處方了雷尼替丁膠囊，150 mg，bid。藥師發藥時，在兩個藥盒上均標明了用法用量。患者按包裝盒上的標簽用藥一周後，出現心慌、視物模糊。

　　分析 因藥師對同種藥品重複標注，導致患者實際用藥劑量加倍。標注時應注意：針對同一患者的標注應統一，不要遺漏或重複標注；藥師應確認患者理解標注含義；標注的大小和位置不能妨礙患者從藥品包裝上獲取必要信息。

　　小貼士

　　1. 不要在發藥窗口解決複雜問題（如複雜的谘詢、投拆等），讓有經驗的藥師在專門區域處理。

　　2. 藥架上已打開的包裝盒不要按照原樣合上後放置，以免與整盒藥品混淆。

　　3. 使用標準化的不幹膠標簽進行藥品的標注，避免在包裝盒上手寫標注。

　　用藥交待

　　1. 溝通的有效性 藥師在發藥時都做用藥交待，但藥師常“以為患者明白了”，實際上患者卻一知半解，甚至理解錯誤。

　　2. 用藥交待的規範性 做好用藥交待對藥師的專業技能和經驗技巧都有較高要求，窗口發藥的藥師多數從業時間較短、經驗技巧不足，易出現交待不全、不恰當甚至不正確情況。

　　3. 缺乏反饋和跟蹤機製 很多用藥錯誤經患者反饋才暴露，順暢的反饋渠道和有效的跟蹤措施可縮短錯誤暴露的時間、減輕錯誤對患者的損傷。

　　典型案例及分析

　　老年男性，因咳嗽就診，醫生處方甘草合劑（100 ml，塑料瓶裝，表麵有刻度）。藥師試圖以通俗語言做用藥交待，指著刻度向患者交待“每次喝一道”。患者誤解為“邊走邊喝”，在回家途中將整瓶藥物喝完。

　　分析 本例中藥師未向患者確認溝通效果。藥師應重視用藥交待內容和語言的規範性，特別要確認交待效果，用藥交待的重點不是“藥師說了什麼”，而是“患者明白了什麼”。

　　小貼士

　　1. 在藥師容易看到之處放置“提示卡”，提醒用藥交待內容和注意事項。

　　2. 製作“患者聯係卡”，寫明藥房聯係方式，隨藥品發放給需要的患者。

　　3. 如果時間允許，做完用藥交待後請患者複述主要內容。

　　4. 將重要的注意事項印成小紙條，需要時隨藥品一起發放給患者。

　　

　　■ 用藥安全小課堂

　　代取藥造成兩位患者的藥品交叉誤用

　　四川省自貢市第三人民醫院 劉勇

　　2歲患兒，因“營養不良性貧血、缺鈣”就診，醫生處方鈣片等藥物；患兒母親因“三叉神經痛”同時就診，醫生處方苯妥英鈉等藥物，由患兒爺爺從藥房代取。用藥後患兒出現食欲減退、嘔吐、哭鬧不安和走路不穩等症狀，其母頭痛也未見好轉，回醫院就診。醫生發現兩位患者誤服了對方的藥品。該案例最終引發糾紛，以醫院賠償告終。

　　分析 兩位患者的診斷及藥物處方均正確，藥房在藥袋上標明了藥名和用法，但卻未注明患者姓名，導致兩位患者的藥品交叉誤用。

　　專家點評

　　錯誤分類：錯誤的患者

　　錯誤分級：E級

　　錯誤發生環節：藥品調配（發藥交待）

　　當患者由親友代取藥時，藥師應額外注意兩點。一是患者識別，可通過姓名、年齡、性別的標注或不同患者的藥物分開打包等方式避免誤用；二是避免因取藥人轉述而遺漏重要信息，藥師除口頭交待外，還應輔以必要的書麵交待或文字標識。[9010901]

　　本欄目編委會

　　特約主任編委

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